Лечење хроничне болести бубрега
УС Пхарм . 2023;48(3):33-39.
Хронична болест бубрега (ЦКД) је неповратно стање које и даље представља проблем јавног здравља. Здрава функција бубрега је да уклања отпад и токсине из тела, као и да стимулише производњу црвених крвних зрнаца, контролише крвни притисак, одржава правилно здравље костију и регулише есенцијалне хемикалије у крви. ЦКД је прогресивно стање у којем су бубрези оштећени и не филтрирају се правилно. Због ове смањене функције бубрега, ЦКД је повезан са неповољним клиничким исходима, укључујући завршну фазу болести бубрега, хипертензију, болести срца, мождани удар и повећан морталитет. У Сједињеним Државама, процењује се да 15% одраслих има ЦКД, а већина њих не зна да има ово стање; девет од 10 одраслих особа са ЦКД и приближно две од пет одраслих особа са тешком ЦКД не знају. Преваленција ЦКД расте са годинама, са 6% оболелих од 18 до 44 године и 12% оболелих од 45 до 64 године, у поређењу са 38% оних који имају 65 или више година. ЦКД је стање које је такође чешће код жена, расних мањина и особа са дијабетесом и хипертензијом. На националном нивоу, болест бубрега остаје међу 10 водећих узрока смрти и представља значајан економски терет. Према Годишњем извештају о подацима о бубрежним подацима за 2020. годину, прилагођени морталитет је био више него двоструко већи код пацијената старијих од 66 година и старијих са ЦКД у поређењу са онима без ЦКД, а потрошња Медицаре за пацијенте са ЦКД од 66 година и више премашила је 70 милијарди долара . Поред трошкова општег управљања ЦКД, решавање компликација које проистичу из ЦКД, као што су срчана инсуфицијенција и хиперкалемија, може значајно повећати ове трошкове за чак 20.000 долара по особи. 1-5
Дефиниција и класификација
Смернице за праксу које су објавиле организација Киднеи Дисеасе: Импровинг Глобал Оутцомес (КДИГО) и Национална фондација за бубреге (НКФ) дефинишу ЦКД као абнормалности структуре или функције бубрега које су присутне најмање 3 месеца са негативним импликацијама на здравље пацијента. Абнормалности структуре бубрега или оштећење бубрега дефинишу се једним или више од следећег: албуминурија, абнормалности седимента урина, електролита и друге абнормалности услед тубуларних поремећаја, абнормалности откривене хистолошким прегледом, структурне абнормалности откривене снимањем и историја трансплантације бубрега. Најбољи показатељ функције бубрега је брзина гломеруларне филтрације (ГФР), брзина којом крв филтрирају гломерули; генерално се смањује након широко распрострањеног структурног оштећења, а већина других функција бубрега има тенденцију да опада паралелно. Процењена ГФР (еГФР) мања од 60 мЛ/мин/1,73 м 2 је дефинисан као дијагностички праг који указује на ЦКД. 6
ЦКД се може класификовати према ГФР (видети ТАБЕЛА 1 ), статус албуминурије (види ТАБЕЛА 2 ), и узрок ЦКД. Докази сугеришу да су и смањена ГФР и повећани нивои албуминурије независно повезани са морталитетом, кардиоваскуларним догађајима и стопом завршног стадијума бубрежне болести (ЕСРД). Важно је препознати да ГФР сама по себи можда није довољна за идентификацију стадијума И и ИИ ЦКД јер ГФР може бити нормална или близу нормалне. Код ових пацијената, присуство оштећења бубрега, како је претходно дефинисано, може помоћи у постављању дијагнозе. Узрок ЦКД се обично дефинише присуством системских болести, као што су дијабетес, атеросклероза, малигнитет, аутоимуни поремећаји и хроничне инфекције, као и локација анатомске абнормалности која укључује гломеруларне, тубулоинтерстицијалне, васкуларне и цистичне/конгениталне болести. 6.7
Узроци и фактори ризика
Дијабетес и хипертензија су два најчешћа узрока ЦКД. Гојазност је још један велики допринос развоју ЦКД. Скоро 50% одраслих дијабетичара има ЦКД, а преваленција ЦКД међу онима са хипертензијом је око 30% и 17% код пацијената који су гојазни. Старење је такође још један фактор који треба узети у обзир. ГФР нормално опада са старењем у одсуству болести бубрега почевши од 30 до 40 година, са повећаном стопом пада након старости од 65 до 70 година. Поред тога, бубрежни проток крви се прогресивно смањује са старењем. Ове промене могу предиспонирати старији бубрег за развој ЦКД. Други фактори, као што су изложеност нефротоксину, камен у бубрегу, фетални и мајчински фактори, инфекције, фактори животне средине и акутна повреда бубрега, такође играју улогу у развоју ЦКД. 8-10
Клиничка слика
Многи људи погођени ЦКД су асимптоматски; развој симптома је обично неуобичајен са ГФР већим од 35 мЛ/мин/1,73 м 2 . Ређе, пацијенти могу имати велику хематурију, пенасти урин, ноктурију, бол у боковима или смањено излучивање урина. Идентификација ЦКД се обично врши на основу налаза скрининг тестова, због чега скрининг тестови могу играти важну улогу у раном откривању. Међутим, Радна група за превентивне услуге САД тренутно не препоручује рутински скрининг код асимптоматских одраслих особа, а сходно томе, Амерички колеџ лекара препоручује да се не врши скрининг код асимптоматских пацијената без фактора ризика за ЦКД. Међутим, Америчко друштво за нефрологију снажно препоручује редован скрининг болести бубрега без обзира на факторе ризика. Поред тога, друге професионалне организације као што су Америчко удружење за дијабетес и НКФ подржавају скрининг ЦКД код ризичних пацијената. Скрининг треба размотрити код особа старијих од 60 година и код пацијената са историјом дијабетеса или хипертензије. Скрининг такође треба размотрити код оних са клиничким факторима ризика, као што су аутоимуна болест, гојазност, породична анамнеза затајења бубрега и изложеност нефротоксичним лековима. Скрининг се може обавити на рутинским прегледима са хемијским профилима серума и студијама урина, проценом серумског креатинина за еГФР и провером албуминурије квантификоване односом албумин-креатинин у урину. Рано откривање може помоћи у успоравању или спречавању напредовања до ЕСРД. 11-15
Менаџмент
Лечење ЦКД се фокусира на одлагање или спречавање његовог напредовања. Главни фокус је на решавању кардиоваскуларног здравља, које може директно и индиректно утицати на прогресију ХББ. Многи пацијенти са ЦКД имају кардиоваскуларне болести у поређењу са онима без ЦКД. Кардиоваскуларне компликације су водећи узрок смртности пацијената са ЕСРД. Стога је главна компонента лечења ХББ смањење кардиоваскуларног ризика. Ово се може постићи контролом крвног притиска, прекидањем система ренин-ангиотензин-алдостерон (РААС) и контролом шећера у крви и дислипидемије. 6
Висок крвни притисак и ЦКД су циклус који се само појачава. Хипертензија се може јавити као резултат болести бубрега, али хипертензија такође може убрзати даље оштећење бубрега. Неопходно је снизити крвни притисак како би се спречило даље оштећење бубрега и функционални пад. Хипертензија је такође важан фактор ризика за кардиоваскуларне болести, повећавајући ризик пацијената за кардиоваскуларне и цереброваскуларне догађаје, посебно када је присутна протеинурија. Смернице КДИГО и Осмог заједничког националног комитета (ЈНЦ 8) препоручују циљни крвни притисак мањи од 140/90 ммХг за одрасле са ЦКД. Поред тога, КДИГО даље наводи да пацијенти са излучивањем албумина у урину од 30 мг/24 сата или више треба да одржавају крвни притисак од 130/80 ммХг или мање. Смернице за хипертензију Америчког кардиолошког колеџа (АЦЦ)/Америчког удружења за срце (АХА) препоручују да сви пацијенти са ЦКД одржавају крвни притисак мањи од 130/80 ммХг. Да би помогли пацијентима да постигну нижи крвни притисак, смернице препоручују начин живота и фармаколошке терапије. Пацијенте треба подстицати да унесу модификације животног стила као што су одржавање здраве тежине са БМИ између 25 и 30, смањење уноса соли на мање од 2 г дневно, учешће у рутинским вежбама са циљем од најмање 30 минута дневно пет пута по недељу, и ограничавање уноса алкохола на највише два стандардна пића дневно за мушкарце и не више од једног стандардног пића дневно за жене. Такође треба подстицати престанак пушења. 6,7,16-18
Поред промена начина живота, многим пацијентима ће бити потребна фармаколошка терапија за смањење крвног притиска. Постоји више смерница које помажу да се одреди која средства треба користити, укључујући ЈНЦ 8 и АЦЦ/АХА смернице за хипертензију из 2017. Већини пацијената ће бити потребна два или више антихипертензива да би постигли циљни циљ крвног притиска. Осим за пацијенте са ЦКД са високим нивоом протеина у урину, не постоје чврсти докази који подржавају употребу било ког антихипертензивног средства у лечењу хипертензије код пацијената са ЦКД.
Показало се да је блокада РААС инхибитором ангиотензин конвертујућег ензима (АЦЕИ) или блокатором рецептора ангиотензина ИИ (АРБ) корисна код пацијената са дијабетичком нефропатијом и код пацијената са недијабетичком ЦКД са протеинуријом. Присуство вишка протеина у урину указује на оштећење бубрега; степен протеинурије генерално предвиђа брзину прогресије ЦКД. Подаци из клиничких испитивања су доказали да АЦЕИ и АРБ штите бубреге и имају благотворно дејство на функцију бубрега. Ови агенси су терапија прве линије за лечење хипертензије код дијабетичких пацијената са ЦКД и код недијабетичких пацијената са ЦКД са протеинуријом. Препоручује се започињање АЦЕИ или АРБ код одраслих са дијабетесом чије је излучивање албумина у урину 30 до 300 мг/24 сата и за све пацијенте са и без дијабетеса чије је излучивање албумина у урину >300 мг/24 сата. Ови агенси су безбедни за комбиновање са већином других антихипертензивних агенаса. Међутим, важно је препознати да ови агенси могу изазвати значајно повећање нивоа калијума и могу изазвати привремено смањење ГФР. Комбинована терапија са АЦЕИ и АРБ за лечење протеинурије се не препоручује због повећаног ризика од хиперкалемије и акутне повреде бубрега. 6,16,19,20
Дијабетес је водећи узрок ЦКД и ЕСРД. Због тога је важно оптимално управљати пацијентима са дијабетесом како би се помогло у одлагању прогресије ЦКД. У најновијим КДИГО смерницама за управљање дијабетесом у ЦКД, циљни хемоглобин А1Ц циљеви треба да буду индивидуализовани на основу фактора пацијента, као што су коморбидитети, очекивани животни век и ризик од хипогликемије. Овај приступ је у складу са другим смерницама водећих организација за дијабетес широм света. Циљеви хемоглобина А1Ц могу варирати од само <6,5% до чак <8%. Алгоритам лечења антихипергликемичних лекова за пацијенте са дијабетесом типа 2 (Т2Д) и ЦКД треба да укључи модификације животног стила, терапију прве линије метформином и инхибитором котранспортера натријум-глукозе 2 (СГЛТ2) и сваку додатну терапију лековима потребну за оптимални гликемијски контролу. Метформин може помоћи пацијентима да изгубе тежину и смање ризик од кардиоваскуларних догађаја. Показало се да су инхибитори СГЛТ2 кардиопротективни и ренопротективни, значајно смањујући ризик од кардиоваскуларних догађаја и одлажући напредовање ЦКД код дијабетичара. Пацијенте треба започети са метформином само ако је њихов еГФР >45 мЛ/мин/1,73 м 2 и инхибитор СГЛТ2 ако је њихов еГФР >30 мЛ/мин/1,73 м 2 . Агонисти пептидних рецептора слични глукагону (ГЛП-1 РА) су још једна класа лекова које треба узети у обзир. Осим што побољшавају контролу глукозе, снижавају крвни притисак и помажу у губитку тежине. Ови агенси такође смањују кардиоваскуларне догађаје и показало се да пружају повољне користи за бубреге, смањујући албуминурију и чувајући еГФР. ГЛП-1 РА се могу сматрати додатном терапијом код пацијената са Т2Д који тренутно узимају метформин и инхибитор СГЛТ2 који нису постигли индивидуализоване циљеве гликемије или код пацијената који не могу или не могу да толеришу те лекове. 7.21
Дислипидемија је фактор који доприноси развоју кардиоваскуларних болести код пацијената са ЦКД. Уместо коришћења нивоа ЛДЛ-Ц за управљање дислипидемијом, КДИГО смернице препоручују да сви пацијенти са ЦКД старијим од 50 година и старији – без обзира на категорију ГФР – почну са статином или комбинацијом статина/езетимиба. Пацијенти старији од 50 година са ЦКД имају 10-годишњи ризик од коронарне болести срца од >10%, што сугерише да су популација високог ризика. Код пацијената са ЦКД млађим од 50 година, терапија статинима се препоручује код оних са познатом коронарном болешћу, дијабетесом или претходним исхемијским можданим ударом, или код оних који имају више од 10% процењене 10-годишње инциденце коронарне смрти или нефаталног инфаркта миокарда . 22.23
Компликације ЦКД
Прогресивна ЦКД је повезана са развојем неколико компликација које доприносе већем морбидитету и морталитету и нижем квалитету живота пацијената. Неке од ових компликација укључују ризик од развоја анемије, абнормалности електролита и поремећаја минерала и костију. Често праћење и процена лабораторијских абнормалности су од кључног значаја за идентификацију развоја таквих компликација.
Анемија је вероватно најчешћа компликација ЦКД, углавном се види у стадијумима ИИИ до В ЦКД. Када су бубрези оштећени, производи се мање еритропоетина, есенцијалног хормона који сигнализира коштаној сржи да производи црвена крвна зрнца. Третман обично укључује комбинацију додатака гвожђу и агенаса који стимулишу еритропоезу (ЕСА). Међутим, употреба ЕСА је повезана са повећаним ризиком од смрти, можданог удара и венске тромбоемболије; балансирање потенцијалних користи од смањења трансфузије крви и симптома повезаних са анемијом мора се одмерити у односу на ризик од штете код појединачних пацијената. 6,24,25
Абнормалности електролита су још једна честа компликација која се јавља код пацијената са прогресивном ЦКД. Почетне стратегије лечења укључују ограничења у исхрани и употребу дијететских суплемената. Хиперкалемија је један од најчешћих и по живот опасних поремећаја електролита у ЦКД, који узрокује срчану токсичност и аритмију опасну по живот. Ограничење калијума у исхрани је основа лечења. Ако само мере исхране нису довољне, може се започети примена диуретика петље или тиазидних диуретика да би се повећало излучивање калијума уринарном трактом. Остали агенси укључују натријум полистирен сулфонат, патиромер и натријум цирконијум циклосиликат. Смањење функције бубрега и смањен капацитет оштећених бубрега да синтетишу амонијак и излучују водоникове јоне стављају пацијента са ЦКД у повећан ризик од метаболичке ацидозе. Ниво серумског бикарбоната треба одржавати на нивоима између 22 и 32 ммол/Л како би се ова компликација свела на минимум. Нивои мањи од 22 ммол/Л повезани су са повећаним ризиком од напредовања ЦКД и повећаним ризиком од смрти. Да би се одржао ниво бикарбоната у серуму код пацијената који су упорно испод 22 ммол/Л, треба давати оралне суплементе бикарбоната. 7.26
Бубрези помажу у регулисању нивоа фосфата и калцијума у серуму. Како функција бубрега опада, абнормалности у серуму калцијума и фосфата постају све израженије, чинећи минералне и коштане поремећаје још једном уобичајеном компликацијом у ЦКД. Повећање серумског фосфата доводи до смањења серумског калцијума. Поред тога, ЦКД смањује способност бубрега да конвертује витамин Д у калцитриол. Лечење обично захтева комбинацију дијететских интервенција, лекова који везују фосфате и суплементације витамина Д да би се одржали нормализовани нивои паратироидног хормона, фосфора и калцијума. 7.27
Улога фармацеута
Успешно збрињавање пацијената са ЦКД захтева интердисциплинарни здравствени тим. Фармацеути могу у великој мери допринети овом тиму и идеално су позиционирани да помогну у управљању пацијентима са ЦКД. Ови пацијенти имају више коморбидитета и узимају више лекова; стога постоји већи потенцијал за проблеме у вези са лековима. Фармацеут може да идентификује такве проблеме проценом пацијентовог медицинског картона за интеракције лекова, лабораторијским праћењем и утврђивањем потребе за прилагођавањем дозе. Што је још важније, фармацеути могу помоћи пацијентима у њиховим терапијама лековима; многи пацијенти могу имати велико оптерећење таблетама, стварајући сложене режиме лечења. Непридржавање може да се креће до 74% код пацијената са ЦКД, што може имати штетне ефекте, што доводи до прогресије ЦКД. Побољшање образовања пацијената и разумевање ЦКД је важно за повећање привржености пацијената. 28.29
Важно је да пацијенти са ЦКД избегавају нефротоксине, који укључују лекове. Постоји неколико лекова које пацијенти треба да избегавају, а фармацеут може помоћи у идентификацији таквих агенаса. Треба избегавати рутинску употребу нестероидних антиинфламаторних агенаса, посебно код пацијената који узимају АЦЕИ или АРБ. Пацијенте треба обесхрабрити да користе биљне суплементе, јер је познато да многи од ових производа изазивају нефротоксичност и могу да садрже минерале као што је калијум који могу бити штетни за пацијенте са ЦКД. Поред тога, многе биљке потенцијално ступају у интеракцију са безброј лекова, доводећи пацијента у повећан ризик од озбиљне реакције. 30-32
Многи лекови се елиминишу преко бубрега, а прилагођавање дозе лекова је често потребно код пацијената са ЦКД (видети ТАБЕЛА 3 ). Алтернативно, многи лекови имају токсичне метаболите који се акумулирају у присуству смањене функције бубрега. Фармацеути имају обуку да прегледају функцију бубрега и одреде одговарајуће дозе или дају препоруке за алтернативну терапију са минимизираним ризиком од нежељених догађаја.
Закључак
ЦКД је проблем јавног здравља који погађа преко 37 милиона Американаца. Повезан је са високим морбидитетом и морталитетом и водећи је узрок смрти. Лечење ЦКД се фокусира на смањење кардиоваскуларног ризика код пацијената и смањење протеинурије кроз модификације животног стила и постизање оптималног крвног притиска и контроле гликемије. Ако се напредовање ЦКД не успори или спречи, може имати многе последице. Пацијенте треба пратити због компликација као што су анемија, неравнотежа електролита и сродне абнормалности минералних костију. Пацијенти са ЦКД обично имају велико оптерећење лековима. Овај степен полифармације, заједно са коморбидним стањима која се јављају код појединца, повећава њихов ризик од проблема повезаних са лековима. Кроз мултидисциплинарно управљање тимом пацијената са ЦКД, фармацеути играју кључну улогу у идентификацији таквих проблема повезаних са лековима и повећању знања пацијената о стању болести, као и повезаним терапијама.
Зашто су бубрези толико важни?
Бубрези помажу у уклањању отпада, токсина и вишка течности из вашег тела. Такође помажу у контроли крвног притиска и стварању црвених крвних зрнаца и одржавају ваше кости здравим.
Шта узрокује ЦКД?
Дијабетес и висок крвни притисак су најчешћи узроци ЦКД. Други узроци укључују узимање лекова који могу оштетити бубреге, камен у бубрегу, генетске факторе, инфекције, факторе животне средине и акутну повреду бубрега.
Како да знам да ли имам ЦКД?
Многи људи неће знати да имају ЦКД јер обично нема симптома, посебно код ране болести. Како се болест погоршава, можда ћете имати оток на стопалима, глежњевима или ногама. Можда се осећате веома уморно, имате висок крвни притисак или смањено излучивање урина. Тестирање може бити једини начин да сазнате да имате болест бубрега. Ако имате висок крвни притисак или дијабетес, веома је важно да разговарате са својим лекаром о прегледу на болест бубрега.
Могу ли спречити ЦКД?
Да. Требало би да редовно посећујете свог лекара. Ако имате висок крвни притисак, требало би да га држите испод 140/90 ммХг. Ако имате дијабетес, требало би да држите шећер у крви у циљном опсегу. Требало би да имате тежину ако сте гојазни или гојазни. Покушајте да вежбате најмање 30 минута дневно пет пута недељно и ограничите унос алкохола на највише два стандардна пића дневно за мушкарце и не више од једног стандардног пића дневно за жене. Покушајте да престанете да пушите ако сте тренутно пушач.
Како се лечи ЦКД?
Ви и ваш здравствени радник ћете одредити који ће план бити најбољи за вас. Не постоји лек за ЦКД, али третмани могу успорити или спречити напредовање. Третмани укључују промене начина живота и употребу лекова. Веома је важно да наставите да узимате лекове сваки дан. Ако изазивају нежељене ефекте или су прескупи, разговарајте о томе са својим лекаром или фармацеутом. Они ће моћи да вам помогну са другим опцијама. Такође је веома важно да разговарате са својим фармацеутом пре узимања било каквих ОТЦ лекова или суплемената. Многи од ових производа могу погоршати ваше стање.
Шта је затајење бубрега?
Отказивање бубрега је када ваши бубрези престану да раде довољно добро да вас одрже у животу. Не постоји лек, али постоје опције о којима ви и ваш здравствени радник можете разговарати. То укључује операцију трансплантације бубрега, машинско филтрирање крви најмање три пута недељно (хемодијализа) или стављање посебне течности у стомак и из њега (перитонеална дијализа).
Где могу да одем за више информација?
ЦДЦ: Д49Д71833Ф5124162Д68Ц64ЕФ77Ц67Ф6Д47ЕФ82Е
Национални институт за дијабетес и болести пробаве и бубрега: 32Ф619226Е93А67Д4АА44Е138БА98А93Е71АФЦЦ2
Национална фондација за бубреге: ДД9Д7185Е66Ф24Б5ДЕ813Е5ЦД2Е7Д491ФЕБ8Д7ДЦ
РЕФЕРЕНЦЕ
1. ЦДЦ. Хронична болест бубрега у Сједињеним Државама, 2021. 2. август 2022. Ц8844Ф6547ЦЕДЕДЦБД7АФД75А397Ф158Б3Е73А43.
[ ПубМед ] 2. Коцханек КД, Ксу Ј, Ариас Е. Морталити ин тхе Унитед Статес. НЦХС Дата Бриеф . 2020;(395):1-8.
3. ЦДЦ. ФастСтатс. 6. септембар 2022. 7235Б96Д42Д4ЕЕ30997Е81ЦД77АЕ4Д18ДА846131.
4. Јохансен КЛ, Цхертов ГМ, Фолеи РН, ет ал. Амерички систем података о бубрезима 2020 Годишњи извештај о подацима: епидемиологија болести бубрега у Сједињеним Државама. Ам Ј Киднеи Дис. 2021;77(4 Суппл 1):А7-А8.
5. Беттс КА, Сонг Ј, Фауст Е, ет ал. Медицински трошкови за лечење хроничне болести бубрега и повезаних компликација код пацијената са хроничном болешћу бубрега и дијабетесом типа 2. Ам Ј Манаг Царе. 2021;27(20):С369-С374.
6. Болест бубрега: Радна група за побољшање глобалних исхода (КДИГО). КДИГО 2012 смерница за клиничку праксу за процену и лечење хроничне болести бубрега. Киднеи Инт Суппл. 2013;3(1):1-150.
7. Инкер ЛА, Астор БЦ, Фок ЦХ, ет ал. Коментар КДОКИ УС на КДИГО смерницу клиничке праксе из 2012. за процену и управљање ЦКД. Ам Ј Киднеи Дис. 2014;63(5):713-735.
8. Луицкк ВА, Туттле КР, Гарциа-Гарциа Г, ет ал. Смањење главних фактора ризика за хроничну болест бубрега. Киднеи Инт Суппл. 2017;7(2):71-87.
9. Вебстер АЦ, Наглер ЕВ, Мортон РЛ, Массон П. Хронична болест бубрега. Ланцет. 2017;389(10075):1238-1252.
10. Глассоцк РЈ, Винеарлс Ц. Старење и брзина гломеруларне филтрације: истине и последице. Транс Ам Цлин Цлиматол Ассоц. 2009;120:419-428.
11. Радна група за превентивне услуге Сједињених Држава. Коначна изјава препоруке: хронична болест бубрега: скрининг. 15. август 2012. А5495А5103А8ДФ801Б7БА917Ф0475517ЦД001458.
12. Касеем А, Хопкинс РХ Јр, Свеет ДЕ, ет ал. Скрининг, праћење и лечење стадијума 1 до 3 хроничне болести бубрега: смерница за клиничку праксу Америчког колеџа лекара. Анн Интерн Мед. 2013;159(12):835-847.
13. Бернс ЈС. Рутински скрининг за ЦКД треба да се ради код асимптоматских одраслих… селективно. Цлин Ј Ам Соц Непхрол. 2014;9(11):1988-1992.
14. Национални институт за дијабетес и дигестивне и бубрежне болести. Идентификујте и процените пацијенте са хроничном болешћу бубрега. Е0Ф2А70Ц5ЕБ51Е2АЕ3А9ДЕ2285Ц701237Ф24Ф7Б5.
15. Цхен ТК, Кницели ДХ, Грамс МЕ. Дијагноза и лечење хроничне болести бубрега. ЉУДИ. 2019;322(13):1294-1304.
[ПубМед] 16. Талер СЈ, Агарвал Р, Бакрис ГЛ, ет ал. Коментар КДОКИ УС на КДИГО Смернице за клиничку праксу за управљање крвним притиском у ЦКД из 2012. Ам Ј Киднеи Дис. 2013;62(2):201-213.
17. Вхелтон ПК, Цареи РМ, Аронов ВС, ет ал. 2017 АЦЦ/АХА/ААПА/АБЦ/АЦПМ/АГС/АПхА/АСХ/АСПЦ/НМА/ПЦНА Смерница за превенцију, откривање, процену и управљање високим крвним притиском код одраслих: извештај Америчког кардиолошког колеџа/Америцан Радна група удружења за срце за смернице за клиничку праксу. Ј Ам Цолл Цардиол . 2018;71(19):е127-е248.
18. Јамес ПА, Опарил С, Цартер БЛ, ет ал. Смерница за лечење високог крвног притиска код одраслих из 2014. заснована на доказима: извештај чланова панела именованих у Осми заједнички национални комитет (ЈНЦ 8). ЉУДИ. 2014;311(5):507-520.
19. Манн ЈФЕ, Сцхмиедер РЕ, МцКуеен М, ет ал. Ренални исходи са телмисартаном, рамиприлом или оба, код људи са високим васкуларним ризиком (ОНТАРГЕТ студија): мултицентрично, рандомизовано, двоструко слепо, контролисано испитивање. Ланцет. 2008;372(9638):547-553.
20. Болест бубрега: Побољшање глобалних исхода (КДИГО) Радна група за крвни притисак. КДИГО Упутство за клиничку праксу за управљање крвним притиском код хроничне болести бубрега. Киднеи Инт Суппл . 2012;(2):337-414.
[ПубМед] 21. де Боер ИХ, Царамори МЛ, Цхан ЈЦН, ет ал. Извршни резиме КДИГО смерница за управљање дијабетесом у ЦКД 2020: напредак у праћењу и лечењу заснован на доказима. Киднеи Инт. 2020;98(4):839-848.
22. Болест бубрега: Радна група за побољшање глобалних исхода (КДИГО). КДИГО водич за клиничку праксу за управљање липидима код хроничне болести бубрега. Киднеи Инт Суппл. 2013;3:259-305.
23. Сарнак МЈ, Блоом Р, Мунтнер П, ет ал. КДОКИ УС коментар на КДИГО Смернице клиничке праксе за управљање липидима у ЦКД из 2013. Ам Ј Киднеи Дис. 2015;65(3):354-366.
24. Болест бубрега: побољшање глобалних исхода (КДИГО) Радна група за анемију. Смернице за клиничку праксу КДИГО за анемију код хроничне бубрежне болести. Киднеи Инт Суппл. 2012;2(4):279-335.
25. Клигер АС, Фолеи РН, Голдфарб ДС, ет ал. Коментар КДОКИ УС на КДИГО Смернице клиничке праксе за анемију код ЦКД из 2012. Ам Ј Киднеи Дис. 2013;62(5):849-859.
26. Дхондуп Т, Киан К. Поремећаји електролита и ацидобазе код хроничне болести бубрега и затајења бубрега у завршној фази. Блоод Пуриф. 2017;43(1-3):179-188.
27. Кеттелер М, Блоцк ГА, Евенепоел П, ет ал. Извршни резиме КДИГО хроничне болести бубрега – поремећај минерала и костију (ЦКД-МБД) за 2017. ажурирање смерница: шта се променило и зашто је важно. Киднеи Инт . 2017;92(1):26-36.
28. Мореира ЛБ, Фернандес ПФЦБЦ, Мота РС, ет ал. Неусаглашеност са лековима код хроничне болести бубрега. Ј Непхрол . 2008;21(3):354-362.
29. Мецхта Ниелсен Т, Фрøјк Јухл М, Фелдт-Расмуссен Б, Тхомсен Т. Придржавање лекова код пацијената са хроничном болешћу бубрега: систематски преглед квалитативних истраживања. Цлин Киднеи Ј . 2018;11(4):513-527.
30. Наугхтон ЦА. Нефротоксичност изазвана лековима. Ам Фам Пхисициан . 2008;78(6):743-750.
31. Ианг ИКС, Левис ЈД, Епстеин С, Метз ДЦ. Дуготрајна терапија инхибиторима протонске пумпе и ризик од прелома кука. ЉУДИ. 2006;296(24):2947-2953.
32. Национална фондација за бубреге Хаваја. Употреба биљних суплемената код хроничне болести бубрега. 4БА38Б1758Ф208649935Ц238ЦЦ1Е29Ц6ЕБАДД06Д.
33. Мунар МИ, Сигнх Х. Прилагођавање дозирања лекова код пацијената са хроничном болешћу бубрега. Ам Фам Пхисициан. 2007;75(10):1487-1496.
34. Хассан И, Ал-Рамахи Р, Абд Азиз Н, Гхазали Р. Употреба и дозирање лијекова у хроничној болести бубрега. Анн Ацад Мед Сингапур. 2009;38(12):1095-1103.
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
