Шта је уобичајено, уобичајено и разумно (УЦР)?

Дефинисана здравствена заштита компаније

Ако сте икада били изненађени здравственим рачуном, нисте сами. Понекад се то изненађење догоди јер ваша осигуравајућа компанија није покрила део или све оно што је лекар наплатио за медицинску процедуру јер није испунила њихов УЦР, нити уобичајену, уобичајену и разумну стопу.

Осигуравајуће компаније користе методу УЦР да би одлучиле колико ће платити за ванмрежну медицинску услугу на основу онога што наплаћује већина других лекара у одређеном географском подручју. Ако лекар рачуна више од стопе УЦР осигуравајуће компаније, можда се неће сложити да све покрије, наплаћујући вам УЦР накнаду за плаћање остатка.

Ако користите провајдера у мрежи, а имате управљани план неге попут ХМО, ППО или ПОС, заправо не морате да бринете о накнадама за УЦР. То је зато што су ти добављачи већ преговарали са вашом осигуравајућом компанијом и сложили се да прихвате стопу УЦР као пуну уплату. Понекад ће вам можда требати да користите добављача изван мреже или имате план обештећења (што је ретко). Због тога је добро знати како функционишу накнаде за УЦР и како их избећи ако можете.

Шта значи УЦР?

УЦР је скраћеница за уобичајени, уобичајени и разуман и дефинише како осигуравајуће компаније одлучују да ли је оно што медицински радник наплаћује за поступак једнак или мањи од максималног износа за који сматрају да треба да се наплати.

Ево како осигуравајуће компаније дефинишу уобичајене, уобичајене и разумне критеријуме:

Уобичајено: Наплата се сматра уобичајеном ако се подудара са оним што је појединачни медицински радник у прошлости обично наплаћивао пацијентима за исте или сличне поступке или услуге.

Уобичајено: Наплата је уобичајена ако је у опсегу накнада које већина других пружалаца медицинских услуга на одређеном географском подручју наплаћује исте или сличне поступке или услуге.

Разумно: Наплата се сматра разумном ако испуњава уобичајене и уобичајене критеријуме или ако је то посебна околност. То може укључивати редак или врло тежак поступак.

Шта значи Уобичајено, Уобичајено и Разумно?

Начин на који осигуравајуће компаније долазе са својим УЦР накнадама може бити помало тајна, али већина их поставља на УЦР 80. перцентил . То значи да је 80% пружалаца медицинских услуга у датој области наплатило једнако или мање од стопе УЦР осигуравајућег друштва.

Ево како то функционише када је реч о томе колико покривају. Рецимо да покидате менискус док трчите и имате операцију да га поправите. Користите хирурга ван мреже који за поступак наплаћује 6.000 долара. Али УЦР накнада за тај поступак у износу од 5.000 УСД. Ако ваше осигуравајуће друштво обично плати 80% ваших здравствених трошкова пре него што га испуните одбитна , покривали би 80% вашег рачуна до 5.000 УСД. Не би покрили 1.000 УСД изнад њихове стопе УЦР, што значи да ћете можда морати да платите 1.000 УСД за УЦР, поред вашег 20% осигурања стопе УЦР од 5.000 УСД.

У многим случајевима осигуравајуће компаније не рачунају новац који платите изнад стопе УЦР у своју одбитну или максимум из џепа . То значи да ако редовно користите лекаре ван мреже, можете на крају платити позамашан износ на медицинским рачунима.

Добра вест је да већина планова осигурања, попут ХМО-а или ППО-а, долази са великом мрежом добављача, укључујући лекаре, болнице, лабораторије и терапеуте. Ако останете у тој мрежи, нећете платити УЦР накнаду.

Медицаре има своју верзију стопа УЦР познату као Медицаре дозвољени трошкови . Сваки добављач који пристане да учествује у Медицаре-у такође се слаже да прихвати дозвољену стопу наплате Медицаре-а као пуну уплату од осигуравача. Али неки лекари који не пружају услуге могу се окренути и наплатити вам разлику. Да бисте спречили да се то догоди, питајте лекаре да ли прихватају задатак Медицаре, што значи да неће тражити да платите преостали рачун. Међутим, и даље ћете морати да платите одбитке и суосигурање .

Неки Медигап или допунски планови Медицаре-а такође могу помоћи у плаћању вишка трошкова лекара.

Шта се сматра накнадом за УЦР?

Не постоји много прописа који одређују како осигуравајућа друштва одлучују о својим уобичајеним, уобичајеним и разумним ценама. Многи користе сопствене податке како би утврдили шта локални лекари наплаћују за поступке. Међутим, законски осигуравајуће компаније морају да вам кажу како су смислиле стопу ако то питате.

Ипак, постоје нека основна правила која се осигуравајућа друштва придржавају да би одлучила да ли је накнада уобичајена, уобичајена и разумна. Накнада је у складу са оним што је медицински радник наплаћивао у прошлости (уобичајено), одговара опсегу који други лекари наплаћују (уобичајени) и испуњава и уобичајене и уобичајене критеријуме или је посебна околност (разумна) . Ако осигуравајуће друштво сматра да трошак вашег лекара не испуњава те критеријуме, сложиће се само са плаћањем стопе УЦР, а остатак ћете морати платити, што је накнада за УЦР.

Можете ли избећи плаћање УЦР накнада?

Најбољи начин да се избегне плаћање УЦР накнада је коришћење добављача у мрежи. Понекад је то, међутим, неизбежно. Ако унапред знате да ћете користити провајдер ван мреже , питајте доктора колико ће вам наплатити поступак или услугу. Затим питајте осигуравајуће друштво која је њихова УЦР накнада за тај поступак. Можда ћете успети да затражите од свог лекара да прихвати прихватање УЦР накнаде у целости.

Такође ћете можда успети да натерате осигуравајуће друштво да плати више од стопе УЦР ако лекар напише писмо у коме објашњава зашто су морали да наплаћују више за одређени поступак. Такође је могуће да се ваше осигуравајуће друштво сложи да прилагоди рачун после поступка ако можете да покажете да више других лекара у тој области наплаћује износ сличан износу који је лекар наплатио.

Да ли се накнаде за УЦР односе на лекове на рецепт?

Срећом, када је реч о лековима на рецепт, није уобичајено да бринете о накнадама за УЦР. То је зато што је УЦР накнада за лекове на рецепт износ који би неко без осигурања платио за лек. Ово се такође назива и готовинска цена.

Добра вест је да вам СинглеЦаре може помоћи да уштедите на рецептима - без обзира на статус осигурања. Верујемо да би свако могао да приушти своје лекове. Почните да тражите дрогу даље синглецаре.цом . Можете да уштедите до 80%.