Вођење управљања остеоартритисом
УС Пхарм . 2023;48(3):17-21.
САЖЕТАК: Остеоартритис (ОА) је прогресивна болест у којој долази до уништења хрскавице, што доводи до болних, отечених зглобова. То је најчешћи облик артритиса, који погађа милионе Американаца. Амерички колеџ за реуматологију (АЦР), у сарадњи са Фондацијом за артритис, ажурирао је АЦР 2012 смернице за лечење ОА шаке, кука и колена 2019. На основу доступних доказа, консензус панел је ажурирао препоруке за оралне нестероидне антиинфламаторне лекове. лекови (НСАИД), локални НСАИЛ, дулоксетин, опиоиди, глукозамин и хондроитин. У разумевању нових смерница за лечење, фармацеути могу помоћи пацијентима у проналажењу индивидуализованих, безбедних и ефикасних опција лечења.
Артритис је водећи узрок инвалидитета, који погађа скоро 23,7% одраслих који живе у Сједињеним Државама.¹ Остеоартритис (ОА), најчешћи облик артритиса, погађа око 32,5 милиона одраслих у САД. Фактори ризика за развој ОА укључују старост (старије од 50 година), гојазност, повреде зглобова (оштећење костију, хрскавице и лигамената), прекомерну употребу зглобова и пол (женски). 2
ОА карактерише прогресивно уништавање хрскавице, првенствено у зглобовима шаке, кука и колена. Историјски се сматрало неинфламаторном болешћу, нова истраживања сугеришу да се синовитис и запаљење зглобова налазе код значајног дела пацијената са ОА.³ Пацијенти са ОА обично имају болне, укочене и отечене зглобове, праћене смањеним опсегом покрета. Дубок, болан бол се обично манифестује покретом, док се укоченост и смањени опсег покрета побољшавају током кретања. Код ОА колена и кука, отечени зглобови и слаби мишићи око захваћеног зглоба доприносе нестабилности, утичући на укупну равнотежу и повећавајући ризик од пада.² Дијагноза се заснива на симптомима, у комбинацији са рендгенским снимцима, магнетном резонанцом и тестовима крви (да би се искључио реуматоидни артритис).²
Препоруке за АЦР/АФ 2019
Амерички колеџ за реуматологију (АЦР), у сарадњи са Фондацијом за артритис (АФ), ажурирао је АЦР смернице из 2012. за лечење ОА шаке, кука и колена 2019. 4.5 Ова смерница је на снази да помогне клиничарима и пацијентима у развоју свеобухватног плана лечења који се заснива не само на доступним доказима већ и на коморбидитетима, преференцијама и вредностима пацијената. Тренутно нема одобрених лекова за спречавање или мењање прогресије ОА. Фармаколошки и нефармаколошки третмани се фокусирају на управљање болом и одржавање или побољшање квалитета живота и покретљивости зглобова. Симптоми се често контролишу коришћењем ОТЦ или аналгетика на рецепт или антиинфламаторних лекова, поред нефармаколошких третмана као што су вежбање, физикална терапија и губитак тежине.
ТАБЕЛА 1 пружа преглед одабраних фармаколошких препорука из панела за консензус АЦР/АФ смерница 2019. Панел снажно препоручује топикалне и оралне нестероидне антиинфламаторне лекове (НСАИД) за ОА колена и снажно препоручује оралне НСАИЛ за ОА шаке, кука и колена, који су претходно били условне препоруке у АЦР смерници из 2012. 4.5 Орални ацетаминофен, дулоксетин, трамадол и топикални капсаицин су алтернативни лекови који се условно препоручују пацијентима који не могу да користе НСАИЛ. Поред тога, панел снажно препоручује против употребе глукозамина и хондроитина за ОА колена и кука. 4 Интраартикуларне ињекције кортикостероида се снажно препоручују за пацијенте са ОА колена или кука који нису успели на оралној или локалној терапији. 6
Нефармаколошке терапије
Вежбање (нпр. ходање, аеробик у води, тренинг снаге), програми за мршављење, самоефикасност и самоконтролисање сматрају се корисним у свим облицима ОА. Пацијенти се подстичу да учествују у вежбама које сматрају удобним, као што је таи чи, за који се показало да је посебно користан за ОА колена и кука. 4 Губитак тежине такође помаже у смањењу стреса на зглобовима колена и кука, потенцијално успоравајући напредовање болести. 4.7 Помоћни уређаји, као што су штап, стезник за колено или ортоза за руке, такође могу бити корисни за неке пацијенте да смање симптоме, побољшају функцију зглобова и повећају квалитет живота. 4,8,9 Програми самоефикасности и самоуправљања су корисни за пружање едукације пацијената о ОА, употреби лекова и нежељеним ефектима, као и приступима и циљевима вежбања и губитка тежине. 4
НСАИДс
Смернице АЦР из 2019. снажно препоручују локалне и оралне НСАИЛ за лечење ОА. НСАИЛ делују тако што инхибирају ензиме циклооксигеназе, смањујући производњу простагландина и простациклина, што резултира антиинфламаторним, антипиретичким и аналгетичким ефектима. Недавне мета-анализе су показале да орални НСАИЛ пружају супериорно ублажавање бола у поређењу са ацетаминофеном, при чему су резултати најизраженији код пацијената са умереним до јаким болом. 10.11 Упоредна испитивања су показала сличну ефикасност између оралних и локалних НСАИЛ за ОА колена и шаке. 12-14 Иако су локални НСАИД ефикасни за ОА руку, честа употреба руку (нпр. прање руку, куцање) ограничава њихову употребу. Тренутно не постоји препорука за примену локалних НСАИЛ за ОА кука због упитне пенетрације у зглоб и недовољних података. 4 Значајна предност локалних НСАИЛ-а је локализовано ублажавање бола уз минималну системску апсорпцију, што резултира смањеним ризиком од системских нежељених ефеката. 12-14 Због упоредиве ефикасности и побољшане подношљивости, локални НСАИЛ се препоручују као третман прве линије у односу на оралне НСАИЛ за ОА колена. 4
Орални НСАИЛ су доступни и без рецепта (нпр. ибупрофен, напроксен) и на рецепт (нпр. ибупрофен, напроксен, диклофенак, мелоксикам, целекоксиб). Тренутно, диклофенак је једини комерцијално доступан локални НСАИД производ. Диклофенак се примењује локално два до четири пута дневно и доступан је без рецепта у облику 1% гела и на рецепт као крема (2,5%) и раствор (1,5%, 2%). Када користите формулацију гела, пацијенте треба саветовати да користе картицу за дозирање. Важно је напоменути да локални НСАИЛ неће пружити тренутно олакшање бола; овим производима је потребно најмање 1 до 2 недеље да почну да раде. 12.14
Док су орални НСАИЛ доказано ефикасни у лечењу ОА, они су праћени значајним нежељеним ефектима и контраиндикацијама, што ограничава њихову употребу у одређеним популацијама пацијената. Озбиљни нежељени ефекти укључују повећан ризик од великих кардиоваскуларних (ЦВ) догађаја (нпр. инфаркт миокарда, мождани удар), смањену функцију бубрега, гастроинтестинално (ГИ) крварење и задржавање течности. Треба бити веома опрезан када се препоручују орални НСАИЛ за старије пацијенте и оне са историјом значајном за смањену функцију бубрега, оштећену функцију јетре, КВ стања (нпр. хипертензија, мождани удар, срчана инсуфицијенција, итд.) антикоагуланси или антитромбоцитни лекови. 15-17 Пацијенти са ОА са високим ЦВ или ГИ ризиком могу се лечити употребом оралних НСАИЛ након пажљивог одабира специфичног агенса и пажљивог праћења. петнаест За пацијенте са високим ЦВ и ГИ ризиком, можда би било најбоље да избегавају оралне НСАИЛ. петнаест Важно је напоменути да оралне НСАИЛ треба користити у најнижој ефективној дози у најкраћем могућем трајању како би се ограничили нежељени ефекти. Насупрот томе, локални НСАИЛ, када се користе у препорученим дозама, имају минималне системске нежељене ефекте и сматрају се безбедним за већину пацијената. Пружаоци услуга треба да узму у обзир рану медицинску историју пацијената, тренутне лекове и коморбидитете када одређују прикладност оралних НСАИЛ.
Ацетаминопхен
Ацетаминопхен се дуго сматрао леком избора за неинфламаторну ОА кука и колена и наставља да се условно препоручује у АЦР/АФ за 2019. за пацијенте који не могу да узимају НСАИЛ. 4.5 Иако се сматра да ацетаминофен помаже симптомима ОА кроз своје аналгетичке и слабе антиинфламаторне ефекте, мета-анализе су утврдиле низак до минималан ниво ефикасности на бол и функционални статус. 11.18 Систематски преглед Леополдина и сарадника упоређујући ефекте парацетамола са плацебом за ОА колена и кука закључио је да постоји висок ниво доказа да парацетамол доводи до минималног ублажавања бола. 18 Ацетаминопхен је доступан без рецепта у дозама од 325 мг, 500 мг и 650 мг, са максималном дневном дозом од 3 до 4 г. 4.17 Иако се генерално добро подноси и безбедан када се користи у препорученим дозама, пацијенти са акутним или хроничним обољењем јетре треба да избегавају ацетаминофен.
Дулоксетин
Дулоксетин се условно препоручује за ОА шаке, колена и кука и може се сматрати алтернативом терапији НСАИЛ. 4 Дулоксетин првенствено инхибира поновни унос серотонина и норепинефрина, док слабо инхибира поновни унос допамина, смањујући периферне сигнале бола како би олакшао бол. 17.19 Показало се да дулоксетин има статистички значајну корист на функцију и бол код пацијената који имају ОА колена, што је упоредиво са пацијентима који узимају НСАИЛ на рецепт. двадесет Дулоксетин треба започети са 30 мг једном дневно током прве недеље, а затим повећати до максималне дозе од 60 мг једном дневно. 17 Уобичајени нежељени ефекти укључују главобољу, затвор и сува уста. 17
Трамадол и други опиоиди
Трамадол се условно препоручује пацијентима са ОА који не могу да узимају оралне НСАИЛ или настављају да имају симптоме док користе НСАИЛ. Док су аналгетички ефекти трамадола показали благо смањење симптома артритиса у поређењу са плацебом, често су праћени бројним неподношљивим нуспојавама, као што су затвор, вртоглавица и главобоља. 17.21 Нетрамадолски опиоиди се не препоручују због повећаног ризика од нежељених ефеката и потенцијалне злоупотребе, али се они могу узети у обзир ако трамадол није довољан за ублажавање болова. 4 Дозирање трамадола за хронични бол је 25 до 50 мг сваких 6 сати по потреби, до максимално 400 мг дневно. 17 Приликом саветовања, фармацеути треба да едукују пацијенте о важним нежељеним ефектима и потенцијалу злоупотребе у вези са трамадолом и нетрамадолским опиоидима.
Капсаицин
Локални капсаицин се условно препоручује за ОА колена и треба га размотрити као алтернативу локалним НСАИЛ пре покушаја оралне терапије. 14 Сматра се да капсаицин, дериват чили паприке, пружа аналгетичке ефекте стимулисањем пролазног рецепторског потенцијала ванилоид 1 рецептора (ТРПВ1), у почетку изазивајући осећај пецкања након чега следи ублажавање болова. 17 У поређењу са плацебом, показало се да је капсаицин бољи у погледу ублажавања болова код ОА колена и шаке. 22 Слично локалним НСАИД-овима, капсаицин се примењује локално три до четири пута дневно и може бити потребно 2 или више недеља да се постигне максимална ефикасност. 17 Преовлађујући нежељени ефекат је пецкање након наношења и иритација коже, што може довести до прекида. Не препоручује се рутински за ОА руку због потенцијалне штете коју производ може да изазове ако дође у контакт са очима или устима пацијента.
Глукозамин и хондроитин
Иако се глукозамин и хондроитин већ дуги низ година користе као природни лекови за лечење симптома ОА, истраживања сугеришу минималну или никакву корист. 22.23 Смернице АЦР/АФ из 2019. снажно препоручују употребу хондроитина и глукозамина за ОА кука и колена, док се хондроитин условно препоручује за ОА руку. 4 Ови суплементи раде на промовисању производње и спречавању деградације хрскавице. 25 Мета-анализа коју су урадили Вандел и сарадници показала је да ниједан од ових производа сам или у комбинацији не доводи до побољшања бола у поређењу са плацебом. 23 Што се тиче ОА шаке, студија Габаи ет ал је показала да хондроитин 800 мг у поређењу са плацебом значајно смањује бол коришћењем визуелне аналогне скале и побољшава трајање јутарње укочености и функционалност; међутим, ниједна додатна истраживања нису поновила ове резултате. 24 Може се приметити да постоје значајне варијације када је у питању формулација и концентрација која се користи, што може допринети конфликтној ефикасности која се налази у литератури за ове производе. Оба агенса се добро толеришу, али уобичајени нежељени ефекти укључују бол у стомаку и друге догађаје повезане са ГИ. 25
Интраартикуларне ињекције
Интраартикуларне ињекције, посебно глукокортикоид и хијалуронска киселина, генерално су резервисане као опције терапије последње линије због инвазивне природе и нежељених ефеката повезаних са терапијом. 4 Студија из раних 2000-их показала је да интраартикуларне ињекције глукокортикоида показују дугорочну ефикасност и сигурност у поређењу са плацебом за лечење симптоматске ОА колена. 26 Насупрот томе, новија студија је открила смањење зглобне хрскавице, потенцијално погоршање бола и прогресију ОА када се користи дуготрајно. 27 У овом тренутку, због ограничених и супротстављених доказа који подржавају њихову употребу за лечење ОА, интраартикуларне ињекције са хијалуронском киселином се условно препоручују против ОА шаке и колена и препоручују се против ОА кука. 4.28
Улога фармацеута
Када се помаже пацијентима да управљају својим ОА, важно је индивидуализовати препоруке на основу прогресије болести, коморбидитета, преференција и вредности. Нефармаколошке терапије се подстичу у комбинацији са фармаколошким терапијама. Док капсаицин и локални НСАИЛ могу бити корисни у раној фази лечења болести, учесталост примене и потенцијал за иритацију коже могу бити ограничавајући. Ацетаминопхен се добро толерише, са мало нежељених ефеката; међутим, минимално је ефикасан за ублажавање болова. Орални НСАИЛ су ефикасна опција, али због значајног терета нежељених ефеката, дуготрајна употреба може бити ограничена. За фармацеуте је важно да прикупе темељну и тачну медицинску историју и историју лекова када помажу пацијентима у одабиру ОТЦ производа да одреде најприкладнију терапију.
Закључак
ОА, најчешћи облик артритиса, је прогресивна болест зглобова која првенствено погађа зглобове шаке, кука и колена. Недавна истраживања сугеришу да синовитис и упала зглобова прате уништавање зглобне хрскавице, што резултира ОА. Ове нове информације о патофизиологији ОА, поред веће ефикасности, могу додатно подржати зашто се орални НСАИЛ препоручују уместо ацетаминофена за пацијенте без контраиндикација за терапију. Ажуриране смернице из 2019. не препоручују постепени приступ лечењу. Уместо тога, препоручује приступ усмерен на пацијента који узима у обзир преференције, вредности и коморбидитете пацијената.
РЕФЕРЕНЦЕ
1. Тхеис К, Мурпхи Л, Гуглиелмо Д, ет ал. Преваленција артритиса и ограничење активности које се може приписати артритису – Сједињене Америчке Државе, 2016–2018. ММВР Морб Мортал Вкли Реп . 2021;70(40):1401-1407.
2. Фондација за артритис. Остеоартритис. 103ЦЕ2А2Б1Е728135А5А2ФФ7Д46Е67ФБДФ56045Д.
3. Соколове Ј, Лепус ЦМ. Улога инфламације у патогенези остеоартритиса: најновија сазнања и тумачења. Тхер Адв Мусцулоскелет Дис . 2013;5(2):77-94.
4. Коласински СЛ, Неоги Т, Хоцхберг МЦ, ет ал. 2019 Амерички колеџ за реуматологију / фондацију за артритис Смернице за лечење остеоартритиса шаке, кука и колена [објављена исправка се појављује у Артхритис Рхеуматол. 2021;73(5):764]. Артхритис Рхеуматол . 2020;72(2):220-233.
5. Хоцхберг МЦ, Алтман РД, Април КТ, ет ал. Препоруке Америчког колеџа за реуматологију 2012 за употребу нефармаколошких и фармаколошких терапија за остеоартритис шаке, кука и колена. Артхритис Царе Рес (Хобокен).2012;64(4):465-474.
6. ЦДЦ. Остеоартритис (ОА). 27. јул 2020. 042Ц07АДЦ50Ц6Е4АБА2Ц17Е0083Ф33Ф0БА4980Б7.
7. Винцент ХК, Хеивоод К, Цоннелли Ј, Хурлеи РВ. Гојазност и губитак тежине у лечењу и превенцији остеоартритиса. ПМ Р . 2012;4(5 суппл):С59-С67.
8. Јонес А, Силва ПГ, Силва АЦ, ет ал. Процена непосредног утицаја употребе штапа на потрошњу енергије током хода код пацијената са остеоартритисом колена. Гаит Постуре . 2012;35(3):435-439.
9. Раја К, Деван Н. Ефикасност протеза за колена и ортоза за стопало у конзервативном лечењу остеоартритиса колена. Ам Ј Пхис Мед Рехабил . 2011;90(3):247-262.
10. Товхеед ТЕ, Маквелл Л, Јудд МГ, ет ал. Ацетаминопхен за остеоартритис. Цоцхране Датабасе Сист Рев. 2006;2006(1):ЦД004257.
11. Да Цоста БР, Реицхенбацх С, Келлер Н, ет ал. Ефикасност нестероидних антиинфламаторних лекова за лечење болова код остеоартритиса колена и кука: мрежна мета-анализа. Ланцет . 2017;390:е21-е33.
12. Дерри С, Цонагхан П, Да Силва ЈАП, ет ал. Локални НСАИД за хронични мишићно-скелетни бол код одраслих. Цоцхране Датабасе Сист Рев . 2016;4(4):ЦД007400.
13. Симон ЛС, Гриерсон ЛМ, Насеер З, ет ал. Ефикасност и безбедност локалног диклофенака који садржи диметил сулфоксид (ДМСО) у поређењу са онима за локални плацебо, ДМСО вехикулум и орални диклофенак за остеоартритис колена. Бол . 2009;143(3):238-245.
14. Ранноу Ф, Пеллетиер ЈП, Мартел-Пеллетиер Ј. Ефикасност и безбедност топикалних НСАИЛ у лечењу остеоартритиса: докази из испитивања и истраживања у стварном животу. Семин Артхритис Рхеум . 2016;45(4 суппл):С18-С21.
15. Белло АЕ, Холт РЈ. Кардиоваскуларни ризик са нестероидним антиинфламаторним лековима: клиничке импликације. Друг Саф . 2014;37(11): 897-902.
16. Бхала Н, Емберсон Ј, Мерхи А, ет ал; Коксиб и сарадња традиционалних истраживача НСАИД-а (ЦНТ). Васкуларни и горњи гастроинтестинални ефекти нестероидних антиинфламаторних лекова: мета-анализе података појединачних учесника из рандомизованих студија. Ланцет . 2013;382:769-779.
17. Леки-Другс. Трамадол. Ажурирано 27. јула 2015. Хадсон, Охајо: Лекицомп, 2015. 3673БЦФЕ7ББА6766ЕЕ041Ф3Д50А906ББ7121ЦФ08.
18. Леополдино АО, Мацхадо ГЦ, Ферреира ПХ, ет ал. Ацетаминофен у односу на плацебо за остеоартритис колена и кука. Цоцхране Датабасе Сист Рев . 2019;2(2):ЦД013273.
19. Цхен Б, Дуан Ј, Вен С, ет ал. Ажурирани систематски преглед и мета-анализа дулоксетина за остеоартритис колена. Бол . 2021;37(11):852-862.
20. Осани МЦ, Баннуру РР. Ефикасност и безбедност дулоксетина код остеоартритиса: систематски преглед и мета-анализа. Кореан Ј Интерн Мед . 2019;34(5):966-973.
21. Тоупин Април К, Бисаиллон Ј, Велцх В, ет ал. Трамадол за остеоартритис. Цоцхране Датабасе Сист Рев . 2019;5(5):ЦД005522.
22. Перссон МСМ, Стоцкс Ј, Валсх ДА, ет ал. Релативна ефикасност локалних нестероидних антиинфламаторних лекова и капсаицина код остеоартритиса: мрежна мета-анализа рандомизованих контролисаних студија. Остеоартритис хрскавице . 2018;26(12):1575-1582.
23. Вандел С, Јуни П, Тендал Б, ет ал. Ефекти глукозамина, хондроитина или плацеба код пацијената са остеоартритисом кука или колена: мрежна мета-анализа. БМЈ . 2010;341:ц4675.
24. Габаи Ц, Медингер-Садовски Ц, Гасцон Д, ет ал. Симптоматски ефекти хондроитина 4 и хондроитин 6 сулфата на остеоартритис шаке: рандомизовано, двоструко слепо, плацебом контролисано клиничко испитивање у једном центру. Артхритис Рхеум . 2011;63(11):3383-3391.
25. Природни лекови. Сомервилле, МА: Терапијски истраживачки центар. Ф1ЕД5595648Ц2Д5ЕБ711Б4Б891ДА6БД17Ф3693Ф4.
26. Раинаулд ЈП, Буцкланд-Вригхт Ц, Вард Р, ет ал. Безбедност и ефикасност дуготрајних интраартикуларних ињекција стероида код остеоартритиса колена. Артхритис Рхеум . 2003;48(2):370-377.
27. МцАлиндон ТЕ, ЛаВаллеи МП, Харвеи ВФ, ет ал. Ефекат интраартикуларног триамцинолона у односу на физиолошки раствор на запремину хрскавице колена и бол код пацијената са остеоартритисом колена. ЉУДИ . 2017;317(19):1967-1975.
28. Аихан Е, Кесмезацар Х, Акгун И. Интраартикуларне ињекције (кортикостероид, хијалуронска киселина, плазма богата тромбоцитима) за остеоартритис колена. Ворлд Ј Ортхоп . 2014;5(3):351-361.
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
