Улога фармацеута у управљању постпорођајном депресијом
УС Пхарм. 2023;48(9):ХС12-ХС16.
АПСТРАКТ: Постпорођајна депресија (ППД) је исцрпљујући облик перинаталне депресије која се дијагностикује након порођаја. Симптоми су озбиљнији и трајнији од оних код беби блуза, што је уобичајено и краткотрајно стање које укључује благе симптоме депресије. Смернице клиничке праксе препоручују да се психотерапеутске мере користе прве линије када је то могуће; међутим, озбиљност симптома се мора узети у обзир при одабиру методе лечења, пошто користи од фармакотерапије могу бити веће од ризика, посебно у тежим случајевима ППД. Тренутно су одобрена два агенса посебно за лечење ППД. Кроз едукацију и саветодавне услуге и терапијске интервенције, фармацеути су од суштинског значаја да обезбеде да се лекови правилно користе код перинаталних и постпорођајних пацијената, како у амбулантним тако иу болничким условима.
Уобичајено је да нове мајке доживе емоционалне промене након порођаја. 1 Они такође могу искусити пролазне симптоме депресије који се могу приписати различитим факторима, укључујући хормонске флуктуације, недостатак сна и изазове повезане са прилагођавањем на нови начин живота и непознате одговорности. Ова манифестација благих депресивних симптома, која се често назива 'беби блуз', обично почиње неколико дана након порођаја и нестаје у року од 2 недеље. 1 Постпорођајна депресија (ППД) је тешка, исцрпљујућа форма перинаталне депресије која се дијагностикује у првој години након порођаја, а њени симптоми се разликују од оних код бејби блуеса. Претходно постојећа стања менталног здравља повећавају ризик од појаве депресије након порођаја. 1-3 ППД је повезан са негативним исходима и за новорођенче и за мајку, укључујући неуспех у развоју и/или когнитивна кашњења код новорођенчета, поремећену породичну и друштвену динамику, потешкоће у вези са бебом и самоубиство. 3
Према тренутним смерницама Америчког колеџа акушера и гинеколога (АЦОГ) и недавном извештају ЦДЦ-а, стања менталног здравља која се могу спречити су најчешћи узрок смрти код трудница и жена након порођаја, при чему су самоубиство и предозирање супстанцама одговорни за већину смртних случајева. . 3.4 Самоубиство мајке је чешћи узрок постпорођајне смртности од постпорођајног крварења или хипертензивних поремећаја. 4 Да би се одредио ефикасан план лечења ППД, било на амбулантној или болничкој основи, морају се применити одговарајуће методе скрининга засноване на доказима за стања као што су самоубилачке идеје и депресија. 3
Епидемиологија и етиологија
ППД, који се најчешће манифестује у року од 6 недеља након порођаја, јавља се код процењених 6,5% до 20% жена (више од једне од пет). 2.5 Преваленција ППД је већа међу адолесцентним мајкама, женама које живе у урбаним срединама и онима које порођају прерано него међу осталим женама након порођаја. Једна студија је известила да су Афроамериканке и Хиспаноамериканке искусиле симптоме ППД-а у року од 14 дана од порођаја, док су беле жене развиле симптоме ППД-а након 14 дана. 5 У поређењу са другим женама након порођаја, утврђено је да Афроамериканке имају повећану стопу самоубилачких идеја. Већа је вероватноћа да ће труднице него жене после порођаја доживети анксиозност, а пошто коморбидна анксиозност и депресија имају тенденцију да се јављају перинатално, пацијенткиње треба пратити током перинаталног и постпарталног периода. 3
Клиничка презентација и дијагностички критеријуми
Симптоми ППД опонашају симптоме великог депресивног поремећаја (МДД)—који није повезан са порођајем—и могу укључивати следеће: депресивно расположење, анхедонију, самоизолацију од других, чест плач, промене у обрасцима исхране и спавања или штетне мисли према себи или другима. Додатни симптоми који су специфични за ППД могу укључивати осећање кривице или безвредности као мајке, штетне мисли према беби и апатију при интеракцији са бебом. 1.6
ППД се дијагностикује помоћу Дијагностички и статистички приручник о менталним поремећајима , Пето издање, Ревизија текста, критеријуми за МДД. 6.7 Да би добила дијагнозу ППД-а, пацијент мора да буде у постпорођајном периоду поменутом горе и да испуњава три од наведених критеријума за велику депресивну епизоду ( ТАБЕЛА 1 ). Нове мајке које имају симптоме депресије 2 недеље или дуже треба да пријаве ове симптоме медицинском стручњаку јер може бити оправдана процена за ППД. Поред тога, пошто неке нове мајке могу развити ППД већ годину дана након порођаја, препоручује се редовно клиничко праћење симптома депресије. 1.3
Један важан аспект дијагнозе ППД је процена пацијентовог ризика од самоповређивања. Препоручује се да пацијенти који имају мисли о самоповређивању буду процењени на вероватноћу будућег покушаја самоубиства. Темељно испитивање тежине симптома може разјаснити да ли је неопходно болничко или амбулантно лечење. Лечење пацијената са благим до умереним ризиком од самоповређивања обично се може управљати у амбулантним условима, али пацијентима који су у озбиљном ризику од самоповређивања може бити потребно лечење у болници. 3 Неки индикатори високог суицидалног ризика укључују осећај безнађа, утврђен план, временски оквир за спровођење плана, спавање мање од 2 или 3 сата по ноћи и недостатак заштитних фактора (нпр. деца, верска уверења, породица). У зависности од скрининга и дијагностичких резултата, и хоспитализовани и амбулантни пацијенти са ППД могу добити нефармаколошке и фармаколошке терапије прилагођене њиховим специфичним циљевима лечења. 23
Цлиницал Манагемент
Иако Америчко удружење психијатара има смернице за клиничку праксу за управљање депресијом, смерница је последњи пут ажурирана 2010. 8 АЦОГ водич за клиничку праксу, који је ажуриран 2023. године, пружа специјализованије информације о лечењу и управљању које су релевантне за жене које имају ППД. 2.8 Препоручује се да се нефармаколошке психотерапеутске мере, као што је когнитивно-бихејвиорална терапија, користе као прва линија када је то могуће; међутим, озбиљност симптома мора се узети у обзир при одабиру методе лечења, пошто користи од фармакотерапије могу бити веће од ризика, посебно у случајевима ППД који су тежи. 2,8,9
Пошто неконтролисани симптоми ППД потенцијално могу довести до лоших исхода, као што је самоубиство, пацијентима може бити потребна фармаколошка терапија. Смерница АЦОГ препоручује да се фармакотерапија користи као терапија прве линије код пацијената за које је мало вероватно да ће реаговати само на психотерапију. 2 На пример, ефикасну психотерапију може бити теже обезбедити трудницама и пацијентима после порођаја који не говоре енглески, нису осигурани или живе на селу. Поред тога, труднице и пацијенткиње након порођаја које нису реаговале на претходне сесије психотерапије, немају приступ психотерапији или је мало вероватно да ће учествовати у доступним психотерапијским опцијама могу захтевати даље фармаколошко управљање симптомима; стога се препоручује да се фармакотерапија започне као третман прве линије за депресију код ових пацијената. 2
Селективни инхибитори поновног преузимања серотонина (ССРИ) се препоручују као прва линија фармаколошке терапије за перинаталну депресију и ППД због њихове опште подношљивости и ефикасности. 2.8 Смерница АЦОГ сматра да су сертралин и есциталопрам пожељни ССРИ за започињање код пацијената који нису били лечени, јер су повезани са мањим бројем случајева плућне хипертензије код новорођенчади у поређењу са другим антидепресивима. 2 Међутим, ако пацијент тренутно узима или је раније показао толеранцију и успех са другим антидепресивом, препоручује се да пацијент настави са узимањем тог лека како би избегао потребу да прелази са једног лека на други; то је зато што унакрсно сужење повећава потенцијал за нежељене ефекте код новорођенчета. Дозу треба титрирати како се толерише пре него што се покуша променити лек. 2
За разлику од других ССРИ, пароксетин се сматра терапијом друге линије. 2 Синдром неонаталне адаптације је повезан са употребом пароксетина током трудноће; међутим, флуоксетин такође може довести до овог нежељеног ефекта. Иако постоји повећан ризик да ће новорођенче развити плућну хипертензију, то се такође може десити са другим ССРИ. Стога, пацијенти који су већ стабилизовани на пароксетину не би требало да прекидају терапију током трудноће или током дојења, јер је пожељно да пацијент настави са ефикасним и добро толерисаним режимом него да пређе на други антидепресив, посебно током перинаталног или постпарталног периода. 2
Инхибитори поновног преузимања серотонина-норадреналина (СНРИ) су показали ефикасност у лечењу перинаталне депресије и ППД, али се сматрају терапијом друге линије с обзиром на повећан ризик од прееклампсије и спонтаног побачаја. Други антидепресиви, као што су миртазапин и бупропион, такође се могу користити као терапија друге линије. Приликом избора агенса, потенцијал за погоршање анксиозности мора се узети у обзир јер антидепресиви који стимулишу (тј. дају енергију) могу допринети симптомима анксиозности. Бупропион и флуоксетин су два значајна примера стимулативних антидепресива, али неки други ССРИ и СНРИ такође имају енергизирајуће ефекте. Треба применити приступ који је специфичан за пацијента у избору фармакотерапије који узима у обзир индивидуалне одговоре и реакције на лекове. 2
Брексанолон, гама-аминобутерна киселина из Прилога ИВ типа А (ГАБА А ) модулатор рецептора који се примењује ИВ путем континуиране инфузије током периода од 60 сати, одобрен је од ФДА за лечење умереног до тешког ППД. 2.10 Смернице АЦОГ-а препоручују употребу брексанолона код пацијената који су у трећем тромесечју трудноће или током првог месеца након порођаја. 2 Брексанолон има програм за процену ризика и стратегије ублажавања (РЕМС) због ризика од седације; стога се мора применити у болничком окружењу како би се могао спровести континуирани надзор пулсне оксиметрије. 2.10 Поред тога, пацијенти морају престати да доје 4 дана након завршетка периода инфузије од 60 сати. Једна од предности употребе брексанолона је да се побољшање симптома може јавити у року од 48 сати од примене, у поређењу са 1 до 2 месеца за оралне антидепресиве. 2
У августу 2023, ФДА је одобрила зуранолон (Зурзувае), оралну ГАБА А модулатор рецептора, за лечење ППД код одраслих жена. 11,12 Ово је прва орална терапија за ППД која се може користити у амбулантним условима. У клиничким испитивањима, побољшање симптома се показало након 14 дана употребе. Овај агенс има упозорење у кутији за депресију централног нервног система, тако да се препоручује да се пацијенти уздрже од вожње или руковања машинама најмање 12 сати након примене. Због потенцијала злоупотребе, Управа за борбу против дрога процењује зуранолон за одговарајући распоред контролисаних супстанци. 11,12
ТАБЕЛА 2 описује препоручене фармаколошке терапије за ППД.
Улога фармацеута
Фармацеути су посебно вредни чланови здравственог тима у управљању симптомима ППД, јер могу побољшати исходе пружањем тачног и релевантног образовања пацијената, проценом терапеутске ефикасности и праћењем нежељених догађаја. 13 Као стручњаци за фармакологију, фармацеути могу ефикасно саветовати амбулантне и стационарне пацијенте са ППД у вези са њиховим лековима. Пошто су ССРИ терапија прве линије, фармацеути треба да пруже пацијентима свеобухватну едукацију о овим агенсима. Значајни нежељени ефекти о којима треба разговарати укључују гастроинтестиналне сметње, ксеростомију, поремећаје спавања и сексуалне нуспојаве. Иако је већина ових нежељених ефеката пролазна, пацијенте треба обавестити да се сексуални нежељени ефекти могу наставити током терапије. Пацијенте који узимају циталопрам или есциталопрам треба саветовати о повећаном ризику од продужења КТц интервала, посебно код дуготрајне употребе. Пошто може проћи до 2 месеца да ССРИ покажу ефикасност, од кључне је важности да саветујете пацијенте када да очекују терапијску ефикасност. 2
За фармацеуте је посебно важно да пруже темељну едукацију пацијената о брексанолону, јер његов РЕМС програм захтева да пацијенти буду обавештени о ризицима од губитка свести и прекомерне седације. 13,14 Фармацеути такође могу да спроводе утицајно нефармаколошко саветовање и образовне интервенције. Једна проспективна опсервациона студија показала је важност укључивања клиничког фармацеута у управљање ППД: Када су клинички фармацеути пружили супортивну терапију мајкама са ППД, дошло је до смањења броја мајки које су пријавиле симптоме депресије у року од 1 месеца након интервенције. 13
Фармацеути су одговорни да обезбеде да се лекови на одговарајући начин наручују и издају у стационарним условима; они такође морају бити укључени у предвиђање и саопштавање интеракција са лековима. 14 За издавање брексанолона пацијентима, фармацеути и апотеке морају бити уписани у РЕМС програм. Поред тога, фармацеути би требало да обуче друге здравствене раднике да правилно прате пацијенте који примају брексанолон због знакова и симптома прекомерне седације и губитка свести. Фармацеути такође морају да обезбеде да се поштују политике и процедуре које захтева Брексанолонов РЕМС програм. 14 С обзиром на то да је брексанолон контролисана супстанца из Пописа ИВ и да зуранолон чека на распоред, документација пошиљки и фактура је посебно важна. 10,12,14
Закључак
ППД је исцрпљујуће стање које захтева мултимодални приступ скринингу и лечењу. Због потенцијала лоших исхода који су резултат нелеченог ППД-а, неопходно је ангажовање интердисциплинарног менаџерског тима. Лечење ППД треба да буде индивидуализовано и специфично за пацијента. Доступне су бројне нефармаколошке и фармаколошке интервенције за лечење ППД. Фармацеути могу значајно утицати на управљање ППД у стационарном окружењу тако што ће обезбедити оптималну терапију и препоруке за праћење остатку интердисциплинарног тима и тако што ће обезбедити да пацијенти буду на одговарајући начин саветовани о лековима који су прописани за лечење ППД. Услуге саветовања и терапеутске интервенције које фармацеути пружају пацијентима и амбулантним пацијентима који имају ППД, као и едукација коју пружају здравственим радницима, само су неки од примера колико су фармацеути неопходни ресурси и за здравствену професију и за заједницу.
РЕФЕРЕНЦЕ
1. Канцеларија за здравље жена Министарства здравља и људских служби САД. Порођаја депресија. 4ЦА605ЕА012Б27Б4АФА299АБ950ЕФ9А239Б67591.
2. Лечење и управљање менталним здравственим стањима током трудноће и после порођаја: АЦОГ смерница за клиничку праксу бр. 5. Обстет Гинецол . 2023;141(6):1262-1288.
3. Скрининг и дијагноза стања менталног здравља током трудноће и после порођаја: Упутство за клиничку праксу АЦОГ бр. 4. Обстет Гинецол . 2023;141(6):1232-1261.
4. Трост С, Беаурегард Ј, Цхандра Г, ет ал. Смртности у вези са трудноћом: подаци комисија за преглед смртности мајки у 36 америчких држава , 2017–2019. Атланта, Џорџија: ЦДЦ; 2022.
5. Мугхал С, Азхар И, Сиддикуи В. Постпартална депресија. У: СтатПеарлс [Интернет]. Треасуре Исланд, ФЛ: СтатПеарлс Публисхинг; 2023 Јан-.
6. Бурвал Ј, Кернс Р, Реед К. Лечење постпорођајне депресије брексанолоном. Нурсинг . 2020;50(5):48-53.
7. Цориелл ВХ, Беацх СР, Леибенлуфт Е, ет ал. Депресивни поремећаји. у: Дијагностички и статистички приручник о менталним поремећајима , Пето издање, Ревизија текста (ДСМ-5-ТР). Васхингтон, ДЦ: Америцан Псицхиатриц Ассоциатион Публисхинг; 2022:177-214.
8. Геленберг АЈ, Фрееман МП, Марковитз ЈЦ, ет ал. Практично упутство за лечење пацијената са великим депресивним поремећајем, 3. изд. Америчко удружење психијатара. 9Ц955БЦБ069Д1Б788А838Ф0БЦ190ЕЦ54Ф820Е63А.
9. Америчко удружење психијатара. Лечење великог депресивног поремећаја: брзи референтни водич. 0Б2ФЕ1Ц053А7Б07310Ф6ЕЦ7985Д25ЦББ6Ц403529.
10. Информације о производу Зулрессо (брексанолон). Кембриџ, МА: Саге Тхерапеутицс, Инц; јуна 2022.
11. ФДА. ФДА одобрава први орални третман за постпорођајну депресију. Д27ББ537Д3653Е3ЕФ083А2ЦЕ4Е2Б439802ЕФЦ4АД.
12. Информације о производу Зурзувае (зуранолоне). Кембриџ, МА: Биоген Инц и Саге Тхерапеутицс, Инц; август 2023.
13. Хадиа Р, Бхавсар К, Пател Р, ет ал. Проспективна опсервациона студија за откривање карактеристика постпорођајне депресије (ППД) и за процену утицаја фармацеутског саветовања међу женама са ППД. Ј Иоунг Пхарм. 2022;14(2):214-220.
14. ФДА. Одобрене стратегије за процену ризика и ублажавање (РЕМС). Зулрессо (брексанолон) .05Е1174ФБФ89АЦЕ7010Д752781ДАЕ2Ц34А80636Ц.
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
