Управљање пнеумонијом стеченом у заједници код хоспитализоване деце
УС Пхарм. 2023;48(8):ХС2-ХС10.
САЖЕТАК: Пнеумонија стечена у заједници (ЦАП) је најчешћи инфективни узрок хоспитализација и смрти деце. Етиологија ЦАП-а код хоспитализоване деце је типично вирусна, при чему је респираторни синцицијски вирус најчешћи патоген код деце узраста <2 године. Стрептококус пнеумоние је главни бактеријски узрок ЦАП-а код деце млађе од 5 година. Карактеристични знаци укључују грозницу, кашаљ, лоше храњење и хипоксемију. Позитивна радиографија грудног коша је информативна за процену клиничког исхода и етиологије болести, што помаже у управљању болешћу. ЦАП код хоспитализованих пацијената треба да се води у складу са важећим смерницама за лечење, а фармацеут треба да обезбеди да се антимикробно управљање и превентивне мере примењују.
Сваке године, пнеумонија погађа око 226 милиона деце старости од 5 година широм света. 1 Такође је водећи узрок хоспитализација и смрти деце у вези са заразним болестима. Светска здравствена организација је саопштила да се годишње догоди више од 740.000 смртних случајева у овој популацији пацијената. 1 Пнеумонија стечена у заједници (ЦАП) је акутна инфекција плућног паренхима коју појединац добије у окружењу. Стопе морталитета од пнеумоније у Сједињеним Државама и другим земљама могу се смањити применом напредних мера управљања и смерница за лечење. 1 Међутим, стопе смртности су веће код деце са коморбидитетом, као што су хроничне болести плућа и урођене срчане болести, као и код деце која примају имуносупресивну терапију. 23
Епидемиологија и етиологија
У 2011. години, Педијатријско друштво за инфективне болести и Америчко друштво за инфективне болести (ПИДС/ИДСА) успоставили су смернице за управљање педијатријском ЦАП-ом. 3 Важно је извршити визуелни преглед пацијента. Препоручује се да се сва деца хоспитализована због КАП подвргну радиографији грудног коша по пријему како би се документовало присуство и обим плућних инфилтрата и идентификовале компликације. Резултати радиографије грудног коша су информативни за процену етиологије и прогностичког исхода. 3 Студије су идентификовале неколико фактора који могу помоћи у одређивању тежине ЦАП-а, а текућа истраживања испитују корелацију између радиографије грудног коша, времена клиничке стабилности температуре, откуцаја срца, брзине дисања и додатне употребе кисеоника. 2.4
Микробиолошка идентификација је још једна кључна детерминанта у прогностичкој процени пацијената са ЦАП. Иако многи микроорганизми могу изазвати ЦАП, вирусни и бактеријски извори су најчешћи код раније здраве деце. Етиолошки организми одговорни за пнеумонију увелико варирају у зависности од старости пацијента. Етиологија ЦАП-а код хоспитализоване деце је типично вирусне природе, а респираторни синцицијални вирус (РСВ) је најчешћи патоген код деце узраста <2 године. Мицопласма пнеумониае је највирулентнији узрочник микроорганизама који доводи до тешке ЦАП код деце. Стрептокок групе Б је водећи узрочник пнеумоније код новорођенчади, и Стрептококус пнеумоние је главни узрок пиогене бактеријске пнеумоније код деце узраста <5 година; Међутим, С пнеумониае не доводи до тешке ЦАП. 4
Дијагностички критеријуми
Карактеристични знаци ЦАП-а код деце укључују грозницу, кашаљ, лоше храњење и хипоксемију. Деца са трајном засићеношћу кисеоником од <90% на ваздуху у просторији и/или другим знацима респираторног дистреса, као што су тахипнеја, диспнеја, повлачење, грцање, назално ширење, апнеја или измењен ментални статус, треба да буду хоспитализована ради лечења ЦАП. 3 Дојенчад и деца код којих се сумња да су отпорни на метицилин Стапхилоцоццус ауреус (МРСА) ЦАП и свако новорођенче узраста <3 месеца до 6 месеци са сумњом на бактеријски ЦАП такође треба да буде хоспитализовано. 3
Деца млађа од 5 година и они са коморбидитетом су под повећаним ризиком од тешке пнеумоније и стога их треба размотрити за хоспитализацију. 3,5,6 Претпостављена неусаглашеност или забринутост због недостатка праћења могу захтевати хоспитализацију како би се смањио ризик од прогресије болести. Други фактори, као што су немогућност узимања оралних лекова, повраћање или дехидрација, такође могу да подстакну разматрање хоспитализације за ЦАП. 3
Цлиницал Манагемент
Од С пнеумониае је најчешћи узрочник бактеријског ЦАП-а код деце, обично се примењује емпиријски третман усмерен на овај патоген. 1,3,7,8 Код деце млађе од 5 година, ЦАП је често узрокован респираторним вирусима; стога се антимикробна терапија не користи рутински осим ако се сумња на бактеријски извор. 3 Лечење ЦАП код деце може се поделити у две категорије: амбулантно и болничко лечење.
Амбулантно управљање: Амоксицилин је препоручени третман прве линије за благу до умерену ЦАП код деце која су имунизована и иначе здрава. 3 Атипични патогени могу бити одговорни за неке случајеве ЦАП-а код деце узраста од 5 година са атипичним симптомима пнеумоније (упаљено грло, главобоља, кашаљ, ниска температура), споро напредовање симптома током 3 до 5 дана и/или нефокална аускултација и грудни кош. рендгенски налази. 9.10 У овим случајевима, макролиди се сматрају третманом прве линије за благу до умерену ЦАП. Макролиде не треба користити емпиријски изван сумњиве атипичне бактеријске ЦАП због веће инциденце (~40%) резистенције на макролиде код сојева заједнице С пнеумониае . 3 Код пацијената који су доживели неозбиљну алергијску реакцију на амоксицилин, опције лечења укључују испитивање амоксицилина или цефалоспорина са осетљивошћу на С пнеумониае , као што су цефподоксим, цефпрозил или цефуроксим, са изабраном опцијом која се примењује под медицинским надзором. 3 Код пацијената са тешком алергијском реакцијом на амоксицилин, алтернативне опције лечења укључују респираторне флуорокинолоне, линезолид и, ако су осетљиви, макролиде или клиндамицин. 3
Стационарна управа: Лечење бактеријске ЦАП се одређује на основу тога да ли је пацијент у потпуности имунизован против Хаемопхилус инфлуензае и С пнеумониае ; такође, ИВ третман има приоритет у односу на орални третман. Рутинска имунизација деце са Х инфлуензае коњугатна вакцина типа Б је у суштини искорењена Х инфлуензае , а само они са хроничном болешћу плућа или опструкцијом могу се још развити Х инфлуензае КАПА. 3 Стога се ампицилин или пеницилин Г препоручује као терапија прве линије код потпуно имунизоване деце. Деца која нису у потпуности вакцинисана, живе у областима са високом инциденцом отпорности на пеницилин у С пнеумониае изолованих или присутних са пнеумонијом опасном по живот, препоручује се цефалоспорин треће генерације као терапија прве линије. 3 Макролид се препоручује као додатак цефалоспорину када М пнеумониае или Цхламидиа пнеумониае узима се у обзир у диференцијалној дијагнози пацијента. Ванкомицин је индикован као додатна терапија бета-лактамима само када постоји клиничка сумња на МРСА. Видите ТАБЕЛА 1 за резиме емпиријских третмана за педијатријски бактеријски ЦАП.
За хоспитализовану децу која су потпуно имунизована и имају алергију на пеницилин, цефалоспорин треће генерације (цефтриаксон или цефотаксим) је препоручена алтернативна опција лечења. Код пацијената који су бактериемични, треба бити опрезан када се користе алтернативни третмани пеницилину, с обзиром на повећан ризик од менингитиса. 3 Код деце која нису у потпуности имунизована или која имају алергију на цефалоспорине, као алтернатива се препоручују респираторни флуорокинолони. 3
Трајање терапије: Клинички одговор на терапију антибиотицима се обично манифестује у року од 48 до 72 сата од третмана. Хоспитализована деца која покажу клиничка побољшања температуре, апетита и нивоа активности током 12 до 24 сата и такође одржавају пулсну оксиметрију >90% могу се проценити ради деескалације ИВ антибиотика на оралне алтернативе за отпуштање. Стандардно трајање терапије за педијатријски ЦАП је 10 дана, али недавне студије су откриле да деца са нетешким ЦАП-ом имају сличне стопе одговора са 5-дневним курсом; ово доводи до мањег излагања антибиотицима, чиме се потенцијално смањује инциденца резистенције на антибиотике. 3,11,12 Дуже трајање терапије може бити оправдано код пацијената са МРСА ЦАП или тешким ЦАП, укључујући компликације као што су плеурални излив, емпием или апсцес плућа. 3 У овим случајевима, лечење се може продужити у последњих 10 дана - до 4 до 6 недеља, у зависности од тежине болести. 3
Да би се спречила прекомерна употреба антибиотика, биомаркери као што је прокалцитонин могу се користити за праћење клиничког одговора на терапију и за спречавање употребе антибиотика за небактеријски ЦАП. Прокалцитонин се брзо повећава у року од 3 до 6 сати од бактеријске инфекције и може достићи врхунац за 8 до 24 сата, док ниво остаје скоро стабилан код вирусних инфекција, што ово чини одрживим начином избегавања употребе антибиотика за вирусну ЦАП. 13 Пошто се прокалцитонин такође повећава са прогресијом болести, то може бити показатељ клиничког погоршања или побољшања ЦАП. 14 Недавна мета-анализа је открила да прокалцитонин смањује трајање антибиотика за отприлике 2 дана и значајно смањује нежељене ефекте повезане са употребом антибиотика. петнаест
Улога фармацеута
Потенцијал за озбиљне компликације и лоше исходе пацијената може се смањити учешћем фармацеута у интердисциплинарном тиму (ИДТ) иу програму управљања антимикробним лековима. Улога фармацеута у управљању хоспитализованом децом са ЦАП-ом је вишеструка и може довести до побољшане употребе антибиотика. Обезбеђивање да се пацијентима дају емпиријски режими антибиотика препоручени у смерницама који се могу на одговарајући начин повећати или смањити на основу фактора специфичних за пацијенте може помоћи у смањењу инциденције организама резистентних на више лекова. 16
Кроз заговарање имунизације, фармацеути могу помоћи у спречавању будућих инфекција. 17 Као резултат тога, интервенција фармацеута има потенцијал да побољша здравствене исходе код деце хоспитализоване због ЦАП. 3,16,17 Заговарање имунизације је кључна интервенција у превентивној нези коју фармацеути могу да користе у окружењу ИДТ. Према смерницама клиничке праксе ПИДС/ИДСА из 2011. године, имунизација је примарни препоручени метод превенције за минимизирање ризика повезаних са ЦАП-ом код деце. 3 Поред тога, препоручује се да се пацијенти вакцинишу за болести које могу изазвати или погоршати постојећи случај инфекције пнеумонијом, као што је С пнеумониае , Х инфлуензае тип Б, пертусис и грип. 3 Такође, новорођенчад са високим ризиком за РСВ треба имунизирати паливизумабом. 3
Фармацеути морају остати упознати са недавним препорукама за имунизацију и одобрењима за одговарајућу покривеност ЦАП-ом, пошто се ажурирања често дешавају. На пример, пнеумококна коњугатна вакцина (ПЦВ), која покрива неколико врста С пнеумониае , доступан је у три одобрене формулације: ПЦВ13, ПЦВ15 и ПЦВ20. 18 Иако се ПЦВ20 тренутно не препоручује као ЦАП имунизација за децу, његова клиничка ефикасност и новоодобрени статус могу довести до неких ажурираних препорука у будућности. 19.20
Фармацеути могу да едукују пружаоце услуга, пацијенте и неговатеље о доступним вакцинама и када их треба применити, и могу помоћи хоспитализованим пацијентима да добију потребне имунизације пре отпуштања. Као стручњаци за информације о лековима, они могу да пруже препоруке засноване на доказима које су и индивидуализоване и генерално корисне за пацијенте. 3.21 Стога су фармацеути од виталног значаја да обезбеде да се антибиотици користе на одговарајући начин и да се спроводе одговарајуће мере превентивне неге код хоспитализоване деце са ЦАП.
Закључак
ЦАП је веома распрострањен узрок хоспитализације код деце који се може спречити. Употреба визуелне инспекције специфичне за пацијента, радиографије грудног коша и микробиолошке идентификације резултира коначном дијагнозом и идентификацијом узрочника. Фактори као што су старост, патоген, изложеност антибиотицима, статус имунизације и поставка терапије одређују емпиријски третман избора. Као кључни чланови ИДТ-а, фармацеути играју важну улогу у оптимизацији антибиотика, кроз одговарајућу употребу и дозирање, како би се смањила резистенција на антибиотике. У амбулантним условима, фармацеути могу да саветују пацијенте или неговатеље о употреби антибиотика, као и да користе заговарање имунизације како би помогли у превенцији ЦАП-а код деце.
РЕФЕРЕНЦЕ
1. Светска здравствена организација. Пнеумонија код деце. Ф342898Ц001БЕ25194ФБД331362А5ЦБ112Ц9Е422.
2. МцЦлаин Л, Халл М, Схах СС, ет ал. Пријемна радиографија грудног коша предвиђа тежину болести за децу хоспитализовану са упалом плућа. Ј Хосп Мед. 2014;9(9):559-564.
3. Брадлеи ЈС, Биингтон ЦЛ, Схах СС, ет ал. Лечење пнеумоније стечене у заједници код новорођенчади и деце старије од 3 месеца: смернице за клиничку праксу од стране Педијатријског друштва за инфективне болести и Друштва за инфективне болести Америке. Цлин Инфецт Дис . 2011;53(7):е25-е76.
4. Јаин С, Виллиамс ДЈ, Арнолд СР, ет ал. Пнеумонија стечена у заједници која захтева хоспитализацију међу децом у САД. Н Енгл Ј Мед. 2015;372(9):835-845.
5. Биро за попис становништва Сједињених Држава. Статистички сажетак Сједињених Држава 2008: Национална књига података. 127тх ед. Вашингтон, ДЦ: штампарија владе Сједињених Држава; 2008:159.
6. Тан ТК, Масон ЕО Јр, Барсон ВЈ, ет ал. Клиничке карактеристике и исход деце са пнеумонијом која се може приписати пеницилину осетљивом и неосетљивом на пеницилин Стрептококус пнеумоние . Педијатрија. 1998;102(6):1369-1375.
7. Јувен Т, Мертсола Ј, Варис М, ет ал. Етиологија ванболничке пнеумоније код 254 хоспитализоване деце. Педиатр Инфецт Дис Ј. 2000;19(4):293-298.
8. Вуббел Л, Муниз Л, Ахмед А, ет ал. Етиологија и лечење пнеумоније стечене у заједници код деце у амбуланти. Педиатр Инфецт Дис Ј. 1999;18(2):98-104.
9. Кутти ПК, Јаин С, Таилор ТХ, ет ал. Мицопласма пнеумониае међу децом хоспитализованом са пнеумонијом стеченом у заједници. Цлин Инфецт Дис. 2019;68(1):5-12.
10. Луби ЈП. Пнеумонија узрокована Мицопласма пнеумониае инфекција. Цлин Цхест Мед. 1991;12(2):237-244.
11. Виллиамс ДЈ, Цреецх ЦБ, Валтер ЕБ, ет ал. Амбулантна антибиотска терапија кратког и стандардног курса за пнеумонију стечену у заједници код деце: СЦОУТ-ЦАП рандомизовано клиничко испитивање. ЈАМА Педиатр. 2022;176(3):253-261.
12. Перница ЈМ, Харман С, Кам АЈ, ет ал. Краткотрајна антимикробна терапија за педијатријску пнеумонију стечену у заједници: САФЕР рандомизовано клиничко испитивање. ЈАМА Педиатр. 2021;175(5):475-482.
13. Самсудин И, Васикаран СД. Клиничка корисност и мерење прокалцитонина. Цлин Биоцхем Рев. 2017;38(2):59-68.
14. Вацкер Ц, Пркно А, Брункхорст ФМ, Сцхлаттманн П. Прокалцитонин као дијагностички маркер за сепсу: систематски преглед и мета-анализа. Ланцет Инфецт Дис. 2013;13(5):426-435.
15. Ли П, Лиу Ј, Лиу Ј. Антибиотска терапија вођена прокалцитонином за педијатрију са инфективним болестима: ажуриране мета-анализе и секвенцијална анализа испитивања. Предња ћелија инфицира Мицробиол. 2022;12:915463.
16. Пузз Л, Плауцхе ЕА, Цретелла ДА, ет ал. Евалуација антимикробне интервенције за управљање пнеумонијом стечене у заједници код педијатрије у академском медицинском центру. Антибиотици (Базел) . 2023;12(4):780.
17. Куеено БВ. Процена стопе прихватања вакцинације против грипа и пнеумокока у стационарним условима са образовањем фармацеута. Ј Пхарм Працт. 2017;30(2):202-208.
18. ЦДЦ. Вакцинација против пнеумокока: шта сви треба да знају. 90А15158Ф2ФАЦА0ЕА0А0260ДД8Д1831Б40ФБДАДБ.
19. ФДА. Превнар 20. ДДФ846А4189Д783583304Ц9А599Б23ББЕ86Ц362Ф.
20. Сендерс С, Клеин НП, Ламбертх Е, ет ал. Безбедност и имуногеност 20-валентне пнеумококне коњугиране вакцине код здравих беба у Сједињеним Државама. Педиатр Инфецт Дис Ј. 2021;40(10):944-951.
21. Каболи ПЈ, Хотх АБ, МцЦлимон БЈ, Сцхниппер ЈЛ. Клинички фармацеути и стационарна медицинска нега: систематски преглед. Арцх Интерн Мед. 2006;166(9):955-964.
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
