Процена и тријажирање уобичајених ГИ притужби
УС Пхарм . 2024;49(12):31-35.
АПСТРАКТ: Гастроинтестиналне теме се обично обрађују у јавној апотеци. Важно је да фармацеути знају како да процене и тријажу ове особе, што се може урадити коришћењем метода као што су КуЕСТ и СЦХОЛАР процес. Неке од најчешћих гастроинтестиналних тема са којима ће се фармацеут сусрести су мучнина и повраћање, дијареја, затвор, потреба за припремом црева, жгаравица и ублажавање надимања/гасова. Фармацеути треба да процене историју пацијента, идентификују алармне симптоме, препоруче опције за самопомоћ и саветују о очекивањима од терапије и болести. Можда ће бити потребно упућивање на додатне чланове здравственог тима.
Лечење лакших болести уз помоћ ОТЦ лекова је уобичајено. Фармацеути у заједници имају јединствену улогу да буду лако доступни пацијентима. Лака болест се дефинише као болест која није опасна по живот и има ограничено трајање. 1 Уобичајена питања која пацијенти постављају у апотеци укључују гастроинтестиналне (ГИ), дерматолошке, обичне прехладе, алергије и болове. 2 Злоупотреба ОТЦ лекова може довести до повреде пацијента и даљег одлагања у ублажавању симптома. 1 Важно је да фармацеут зна како да процени и триажира пацијента на одговарајући начин како би спречио нежељене догађаје, као и да упути одговарајуће препоруке када је то потребно. Постоји више мнемотехничких техника које се могу користити за тачну процену и тријажу пацијента који посећује локалну апотеку. Уобичајена метода је КуЕСТ и СЦХОЛАР процес, који фармацеут у заједници може користити за процену пацијента (видети ТАБЕЛА 1 ). 23
Нека од најчешћих питања која ће фармацеут чути су о темама ГИ. Према Америчком гастроентеролошком удружењу, 60 милиона до 70 милиона Американаца има ГИ поремећај. 4 Уобичајене ГИ теме укључују мучнину и повраћање (Н/В), дијареју, затвор, потребу за припремом црева, жгаравицу и ублажавање надимања/гасова. Алармни симптоми за ове ГИ теме укључују крварење, грозницу, губитак тежине, дисфагију, бол у грудима или изненадну промену у навикама црева (нпр. боја или конзистенција фекалне материје или колико често долази до дефекације). 5 Фармацеути такође треба да процене да ли пацијента треба упутити на виши ниво неге, јер је то важан део континуитета неге.
Гастроинтестиналне теме
Мучнина и повраћање
Пацијент може доћи у апотеку заједнице са Н/В из више разлога. Пацијенти могу доживети Н/В као резултат лекова, болести кретања, трудноће, хемотерапије, недавне операције, тровања храном, вирусне или бактеријске ГИ инфекције и многих других ГИ поремећаја. Неки лекови који могу изазвати Н/В су нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИД), хемотерапија, витамини и суплементи као што су гвожђе, антидепресиви, опиоиди и антибиотици. 6 Фармацеути у заједници могу помоћи пацијенту са ОТЦ или нефармаколошким третманима за превенцију болести кретања, трудноће без хиперемезе гравидарум Н/В и неких благих ГИ вирусних инфекција. Пацијенти треба да потраже медицинску помоћ ако имају било који од ових алармних симптома: фекулентно повраћање, нежељени губитак тежине >5%, рана ситост, знаци дехидрације, јак бол у стомаку или хематемеза. 7
За пацијенте који имају мучнину кретања, превенција је кључна за помоћ код Н/В симптома. Болест кретања може настати због неравнотеже између вестибуларних и визуелних чула. Нефармаколошке препоруке укључују да пацијент одабере стационарни објекат за гледање; избегавање читања или гледања у екран док се крећете; избор начина превоза са најмање кретања (тј. предње седиште аутомобила); и акупунктурне траке које врше притисак на тачку притиска П6 на предњем зглобу. 8
ОТЦ лекови који се могу препоручити за превенцију укључују антихистаминике, као што су меклизин, дифенхидрамин, дименхидринат и хлорфенирамин. 8 Ове лекове треба узимати 30 до 60 минута пре предвиђеног путовања. Нежељени ефекти укључују седацију, замагљен вид и сува уста. Старије особе могу доживети конфузију када узимају ове лекове. Иако су антихистаминици друге генерације мање седативни, мало је доказа да они помажу код болести кретања. 9 Треба бити опрезан код пацијената са астмом, глаукомом и хиперплазијом простате, јер ови лекови могу погоршати ова болест. Треба извршити одговарајућу процену пацијентових лекова како би се искључиле интеракције између лекова и других високо антихолинергичких лекова. 10
Н/В је чест симптом у трудноћи. Ово може бити резултат повећања одређених хормона током трудноће или гвожђа и фолне киселине у пренаталном витамину. Ако је Н/В присутан ујутру, опција за помоћ са Н/В је узимање пренаталног витамина ноћу. 11 Доксиламин и пиридоксин Б 6 су пожељни третман за труднице са Н/В. 12 Доксиламин и пиридоксин Б 6 може се купити засебно ОТЦ. Најчешћи нежељени ефекат је поспаност. Нефармаколошке опције укључују једење једноставних угљених хидрата (крекери или хлеб) пре устајања из кревета ујутру, мале честе оброке сваких 1 до 2 сата који се састоје од благе хране, адекватне хидратације и ђумбира и пеперминта. 13 Све у свему, труднице треба да прегледа њихов акушер-гинеколог како би проценио тежину и промене вредности електролита/лабораторије. 12
Генерализоване нефармаколошке препоруке за Н/В укључују течност, благу храну (нпр. хлеб, банане, пиринач), избегавање активности после јела, мале честе оброке и одмор. 7
дијареја
Акутна дијареја, која се дефинише као >3 лабаве столице у 24 сата које трају <14 дана, најчешћи је тип дијареје који ће пацијенти имати. Акутна дијареја може бити последица тровања храном, окидача хране или инфекције. 14 Хронична дијареја се дефинише као >3 лабаве столице у 24 сата које трају дуже од 1 месеца. Ово може бити резултат озбиљнијих ГИ поремећаја или лекова. 14 Антимикробни лекови, лаксативи, НСАИЛ, колхицин, антинеопластични агенси, антиаритмици, холинергици и антациди на бази магнезијума могу изазвати дијареју изазвану лековима. 15
Фармацеути у заједници треба да питају да ли пацијент има хематохезију, грозницу, мукоидну столицу, >6 тешку столицу дневно, недавно путовање на дестинације високог ризика за дијареју путника, недавну употребу антибиотика, недавне хоспитализације, трудноћу или старост од 70 година или више. 16 Ако се сумња да пацијенти имају инфективни извор или испуњавају било који од претходних критеријума, не препоручује се самозбрињавање и треба их упутити, јер овим особама може бити потребно додатно фармаколошко лечење. Пацијенти не би требало да користе антимотилне агенсе ако имају грозницу, хематохезију или мукоидну столицу осим ако не узимају антибиотик. 16
Попуњавање течности је основа лечења пацијената са акутном дијарејом. Најефикаснији су раствори за оралну рехидрацију (ОРС) који садрже воду, натријум и шећер. У блажој болести, уместо ОРС-а могу се користити разблажени сокови, вода, слани раствори и чорбе. 16 Бизмут субсалицилати се могу препоручити за контролу брзине пролаза столице. Ово треба избегавати код пацијената који су старији од 19 година и млађи због ризика од Реиеовог синдрома. Бизмут субсалицилат се генерално добро подноси, а најчешћи нежељени ефекти су меланоглосија и мелена. 17 Антимотилни агенси могу бити корисни код неких пацијената који траже симптоматско олакшање. Ови агенси су прикладни за пацијенте који немају знаке инфекције или који већ узимају антибиотике за инфективну дијареју.
Лоперамид је најчешћи ОТЦ антимотилитет и не би требало да се користи дуже од 2 дана у окружењу. Нежељени ефекат лоперамида је констипација. Треба бити опрезан када узимате лекове који продужавају КТ интервал или пацијент са фактором ризика за продужење КТ интервала, јер лоперамид може да продужи КТ интервал. 18 Постоји упозорење црне кутије за торсадес де поинтес и изненадну смрт када се користи више од препоручене дневне дозе (8 мг/дан). 18
Нефармаколошке препоруке су засноване на исхрани. Пацијенти треба да остану добро хидрирани због губитка запремине услед дијареје. Фармацеути заједнице могу препоручити пацијентима да једу крекере, банане, супу и кувано поврће. Треба избегавати производе на бази лактозе јер неке болести дијареје могу изазвати секундарну малапсорпцију лактозе. 16
Затвор
Затвор је уобичајена ГИ тема са којом ће се сусрести фармацеути у заједници, посебно код старије одрасле популације. Констипација се дефинише као постојање два или више од следећих симптома за ≥25% дефекације према критеријумима Рима ИИИ: напрезање, квргава или тврда столица, осећај непотпуне евакуације, ослањање на ручне маневре за дефекацију, осећај аноректалне блокаде и <3 беспомоћна пражњења црева недељно. 19 Ово може бити резултат унутрашњих фактора као што су спорије време транзита, дисфункција карличног дна и одређени ГИ поремећаји (нпр. синдром иритабилног црева) или екстринзичних фактора, као што су лекови или дијета. Блокатори калцијумових канала, антихолинергици, опиоиди, трициклични антидепресиви, антипаркинсоници, антихистаминици, лекови против дијареје и гвожђе могу изазвати затвор изазван лековима. 15 Ако пацијент има ректално крварење, хематохезију, промену калибра столице, губитак тежине, анемију, породичну анамнезу колоректалног карцинома или симптоме дуже од 1 недеље, он или она треба да буду упућени. 19
Терапија прве линије укључује процену исхране пацијента. Препоручује се суплементација влакнима и течностима. 19 Псилијум је уобичајени додатак влакнима који има нежељене ефекте надимања и грчева у стомаку. Саветујте пацијенте да узимају псилијум са 8 унци воде како би спречили гушење. 20 Повећани унос влакана такође може доћи из природних извора, као што су цела зрна, лиснато поврће и пасуљ. Ово би могло бити тешко за старију одраслу популацију, јер пацијенти који имају хроничну срчану инсуфицијенцију (ЦХФ) могу бити на ограничењу течности. Друга препорука је употреба осмотских лаксатива, као што је раствор полиетилен гликола (ПЕГ). 19 Нежељени ефекти укључују надимање, бол у стомаку и лабаву столицу. ПЕГ треба узимати са 8 унци воде, сока, соде, кафе или чаја. 21
Стимулативни лаксативи, као што су бисакодил и сена, могу се користити у комбинацији са осмотским лаксативима. 19 Нежељени ефекти укључују бол у стомаку, дијареју и надимање. Саветујте пацијенте да узимају ове лекове пре спавања. 22 Сваки ОТЦ лаксатив долази у различитим начинима примене, као што су таблете, капсуле, клистир, чоколада за жвакање и прашак за реконституцију. Пратите пацијенте који су на дигоксину и који узимају ПЕГ (смањење концентрације дигоксина у серуму) или сену (повећавају нежељене ефекте дигоксина). 21,22 Смернице не садрже препоруку о употреби омекшивача столице као опције прве линије. 19
Нефармаколошке препоруке укључују повећање уноса влакана (сок од шљива) и течности и чешће вежбање. 23
Бовел Преп
ОТЦ препарати за црева се понекад користе у окружењу за ГИ процедуре када режими преписивања можда нису одрживи за пацијента због трошкова или преференција провајдера. Избор препарата за припрему црева зависи од фактора специфичних за пацијента, укључујући коморбидитете и сврху употребе, као што је колоноскопија или абдоминална хирургија. ПЕГ раствори, као што су МираЛАКС, бисакодил таблете и магнезијум цитрат, су међу најчешћим опцијама за припрему црева. 24 Фармацеути треба да нагласе важност правилне хидратације и придржавања упутстава за припрему како би се осигурала ефикасност и минимизирали потенцијални нежељени ефекти, као што су неравнотежа електролита или дехидрација. Важно је саветовати пацијенте да избегавају црвене, наранџасте и љубичасте боје како се не би помешали са крвљу током поступка. Пацијенти ће вероватно морати да престану да једу пре процедуре и могу да буду на чистој течној дијети (на пример, вода, чај и црна кафа без шећера или млека). 25
Пацијенте треба едуковати о потенцијалним ризицима повезаним са овим производима, посебно код особа са оштећењем бубрега, кардиоваскуларним обољењима или абнормалностима електролита. На пример, хиперосмотски лаксативи као што су таблете натријум фосфата су мање пожељни од ПЕГ код пацијената са бубрежном болешћу или са ЦХФ. Када функција бубрега опада, фосфор се не може излучити, што доводи до хиперфосфатемије. Вишак фосфора у телу изазива извлачење калцијума из костију, чинећи их слабијим. Високи нивои фосфора и калцијума такође могу довести до депозита калцијума у крвним судовима, плућима, очима и срцу, повећавајући тако ризик од срчаног удара, можданог удара или смрти. Пацијентима са ЦХФ се саветује да ограниче унос натријума како не би задржавали толико течности, а код ових особа треба размотрити алтернативе производима који садрже натријум. 26
Горушица
Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) је хронично стање у којем пацијентова желудачна киселина често тече назад у једњак због дисфункције доњег езофагеалног сфинктера, изазивајући симптоме као што су жгаравица и регургитација. У окружењу апотеке у заједници, фармацеути играју кључну улогу у тријажи ових симптома и процени учесталости, озбиљности и трајања како би направили разлику између повремене жгаравице и хроничног ГЕРБ-а. Алармни симптоми који захтевају хитно упућивање су дисфагија, одинофагија, необјашњиви губитак тежине и знаци ГИ крварења, као што су хематемеза или мелена. Такође је важно напоменути да се болест пептичког улкуса може манифестовати слично као горушица или ГЕРБ. Ако су пацијенти у анамнези користили НСАИЛ и симптоме упорног бола у горњем делу стомака или болова који су се погоршали током јела, могућа је појава чира на желуцу. Ако пацијенти имају епигастрични бол који се погоршава ноћу и ублажава се током јела, Хелицобацтор пилори – узрок може бити чир на дванаестопалачном цреву. У оба случаја, фармацеути треба да размотре могућност пептичких улкуса и упуте пацијенте на даљу процену. 27
Повремена жгаравица се често може лечити ОТЦ антацидима који обезбеђују брзо, краткорочно олакшање неутрализацијом желудачне киселине. Ови антациди, као што су калцијум карбонат и магнезијум хидроксид, су двовалентни катјони који могу да хелирају са одређеним лековима као што су левотироксин, бисфосфонати, дигоксин, изониазид, тетрациклини и кинолонски антибиотици. Фармацеути би требало да саветују пацијенте о размаку доза ових лекова од њихових антацидних суплемената. Симптоми који се јављају више од два пута недељно често сугеришу ГЕРБ, што захтева дуготрајније лечење, што антациде чини добрим за управљање симптомима, али не и за решавање основног узрока ГЕРБ-а или за спречавање рецидива. 27
За благе до умерене симптоме ГЕРБ-а, антагонисти Х2 рецептора (Х2РА) као што је фамотидин могу се узимати превентивно пре оброка или по потреби за смањење производње желудачне киселине. За теже или чешће симптоме ГЕРБ-а, инхибитори протонске пумпе (ППИ), као што су омепразол, есомепразол и лансопразол, су најефикаснији у сузбијању производње киселине. Иако су ППИ ефикасни лекови, они не пружају тренутно олакшање. ИПП треба узимати на празан стомак 30 минута пре оброка. Дуготрајна употреба ППИ је повезана са повећаним ризиком од прелома костију, Цлостридиоидес диффициле инфекције и недостатак хранљивих материја, као што су магнезијум, калцијум и витамин Б 12 .
Лечење ГЕРБ-а лековима без рецепта не би требало да траје дуже од 14 дана. Ако симптоми потрају и након овог периода, пацијента треба упутити на даљу процену. Одређени антиретровирусни лекови, цефалоспорини и азолни антифунгици захтевају киселу средину да би се најбоље апсорбовали. Стога, Х2РА и ППИ треба да буду удаљени неколико сати од ових лекова. Многи ППИ су такође инхибитори цитокрома П450 2Ц19 (ЦИП2Ц19), тако да може доћи до интеракција лекова са антиагрегационим, антиконвулзивним и антидепресивима и на њих треба пазити. Пантопразол има најмањи инхибиторни ефекат на ЦИП2Ц19 и често се препоручује у односу на друге ППИ ако пацијент узима клопидогрел; међутим, важно је напоменути да пантопразол није доступан без рецепта, тако да би фармацеути требало да размотре да упућују пацијента свом лекару како би добили лекове који се издају само на рецепт. 27, 28
Промене начина живота такође играју важну улогу у управљању симптомима. Избегавање хране која изазива и једење мањих, чешћих оброка може помоћи у спречавању симптома. Подизање узглавља кревета за 6 до 8 инча и избегавање оброка у року од 2 до 3 сата пре спавања су неке додатне стратегије које могу помоћи у спречавању рефлукса киселине ноћу. 27
Надимање/уклањање гасова
Надимање је осећај пуноће у горњем делу стомака на који може утицати накупљање гасова и/или хране у стомаку. Надутост је ослобађање гаса из ректума, који је обично мешавина прогутаног ваздуха и гаса који производе цревне бактерије на несвареним угљеним хидратима. Фармацеути у окружењу треба да процене основни узрок, који може укључивати навике у исхрани, факторе начина живота или присуство основних стања, као што је синдром иритабилног црева. Фармацеути могу препоручити производе на бази симетикона, који помажу у смањењу мехурића гаса, или суплементе алфа-галактозидазе (Беано) за оне чији су симптоми повезани са варењем угљених хидрата. Саветовање о модификацијама у исхрани, као што је смањење уноса хране која ствара гас (нпр. пасуљ, газирана пића), може бити од користи. Пацијенте треба упутити лекару ако имају алармантне симптоме као што су значајан губитак тежине, јак или упорни бол у стомаку или промене у навикама црева, или ако се симптоми не побољшају стандардним ОТЦ третманима и променама начина живота. 29
Улога фармацеута
Фармацеути у заједници су важни у помагању пацијентима који траже помоћ у различитим темама ГИ. Метода КуЕСТ/СЦХОЛАР је полазна тачка за негу коју фармацеути могу да искористе за процену и тријажу пацијената, обезбеђујући да добију најприкладнију негу. Овај метод помаже да се брзо и прецизно процени симптоми пацијента, утврди да ли је самопомоћ прикладна, предлаже одговарајуће ОТЦ или нефармаколошке интервенције и саветује пацијента о одговарајућој употреби лекова и праћењу. Фармацеут не мора да доврши сваки корак ове методе да би прецизно проценио и помогао пацијенту.
Фармацеути такође морају препознати да пацијенти често имају много симптома ГИ истовремено, што може захтевати избор производа за решавање више симптома. На пример, пацијент може имати симптоме мучнине, лошег варења и дијареје за које може бити потребно неколико агенаса за лечење или само један агенс као што је бизмут субсалицилат који може да циља све симптоме које пацијент има. Фармацеути у заједници играју виталну улогу као део здравственог тима, помажући у континуитету неге пацијента.
Фармацеути могу да разговарају о интеракцијама медикамент-болест и медикамент-лек са којима се пацијент може сусрести са одређеним ОТЦ производима и изабрати најбољи производ за ситуацију пацијента. Пацијенти могу да дођу у апотеку тражећи одређене производе које им је препоручио њихов здравствени радник; можда траже олакшање од нежељених ефеката које је њихов нови лек изазвао, или можда немају времена да закажу преглед код свог примарног лекара и траже лекове за лечење симптома код куће. У оба случаја, фармацеути би такође требало да буду у стању да идентификују алармне симптоме, као што су јак бол у стомаку, необјашњиви губитак тежине, хематохезија или упорно повраћање. Ови симптоми указују на потребу за хитним упућивањем.
Закључак
Имајући у виду преваленцију ГИ симптома и њихово потенцијално преклапање са другим медицинским стањима, фармацеути морају бити у стању да идентификују најприкладније третмане, истовремено препознајући када је неопходно упућивање лекару. Метода КуЕСТ/СЦХОЛАР омогућава темељну процену симптома пацијента, као и свих лекова које пацијент може да узима истовремено. Ово може утицати на то који ОТЦ производи се препоручују или како их треба узимати. Поред тога, са ризицима повезаним са дуготрајном употребом одређених ОТЦ лекова, фармацеути би требало да посаветују пацијента када да потражи медицинску помоћ након адекватног периода лечења. Очигледно је да су фармацеути важан део здравственог тима тако што пружају ефикасну негу усредсређену на пацијента у окружењу заједнице и помажу да се премости јаз између лечења лакших болести и сложенијих здравствених стања.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сарриф А, Нордин Н, Азми А Хассали М. СТАРЗ-ДРП: корак по корак приступ услугама тријаже у апотекама. Маиласиан Ј Пхарм . 2011;1(9):311-324. 2. Буринг СМ, Кирби Ј, Цонрад ВФ. Структурирани приступ за подучавање ученика да саветују пацијенте који се брину о себи. Ам Ј Пхарм Едуц . 2007;71(1):1-8.
3. Вакил Н, Моаииеди П, Феннерти МБ, ет ал. Ограничена вредност карактеристика аларма у дијагнози малигнитета горњег гастроинтестиналног тракта: систематски преглед и мета-анализа. Гастроентерологија . 2006;131(2):390-401.
4. Ново истраживање открива да је четрдесет процената свакодневног живота Американаца поремећено проблемима са варењем. Бетхесда, МД: Америчко гастроентеролошко удружење; 2022. 8939Ф843ЕЦ100236БАЦ3756ДЕ45ААЦБ253Ф448Ф9.
5. Међународна фондација за гастроинтестиналне поремећаје. Алармни симптоми: разлог за узбуну? 2024. 56ЕЦ5Д5Б32АБ5АЦ00ДЕДБ791А97ДД1Е5Е08Д063Е.
6. Влада Алберте. Лекови који могу изазвати мучнину и повраћање. 2023. Ф965478ЦФ03ББ21Ц436А4Ц2ЦЦЕАЕБ8Б7558БД572.
7. Јохнс Т, Лавренце Е. Евалуација и лечење мучнине и повраћања код одраслих. Ам Фам Пхисициан. 2024;109(5):417.
8. Браинард А, Гресхам Ц. Превенција и лечење болести кретања. Ам Фам Пхисициан. 2014;90(1):41-46.
9. Приесол А. Мучнина кретања. У: УпТоДате. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 2023. Приступљено 2. септембра 2024.
10. Информације о леку Мецлизине. У: УпТоДате. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 2024. Приступљено 6. септембра 2024.
11. Стивенс С. Зашто пренатални витамини могу изазвати мучнину? Како избећи овај уобичајени проблем. Кин; 2024. Ц1Ц45Ф1Д4419А6А49Ц4Б2АЦФ54Д5581ЦФ45869Ц9.
12. Мучнина и повраћање у трудноћи: лечење и исход. У: УпТоДате. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 2024. Приступљено 20. септембра 2024.
13. Ебрахими Н, Малтепе Ц, Еинарсон А. Оптимално управљање мучнином и повраћањем у трудноћи. Инт Ј Женско здравље . 2010;2:241-248.
14. Ридл МС, Дупонт ХЛ, Цоннор БА. Клиничка смерница АЦГ: дијагноза, лечење и превенција акутних дијарејних инфекција код одраслих. Ам Ј Гастроентерол. 2016;111(5):602-622.
15. Тонеи РЦ, Агравал РМ. Лекови су изазвали затвор и дијареју. Вежбајте гастроентерол. 2008;18:12-28.
16. ЛаРоцкуе Р, Харрис ЈБ. Приступ одраслој особи са акутном дијарејом у окружењима са обиљем ресурса. У: УпТоДате. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 2023. Приступљено 2. септембра 2024.
17. Информације о прописивању бизмут субсалицилата. У: УпТоДате. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 2024. Приступљено 6. септембра 2024.
18. Лоперамид. У: Леки-Другс. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 2024. Приступљено 20. септембра 2024.
19. Пакуетте ИМ, Варма М, Тернент Ц, ет ал. Смернице за клиничку праксу Америчког друштва хирурга дебелог црева и ректума за процену и лечење опстипације. Дис Цолон Рецтум. 2016;59:479-492.
20. Информације о производу Псиллиум. У: Леки-Другс. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 2024. Приступљено 2. септембра 2024.
21. Информације о производу полиетилен гликол 3350. У: Леки-Другс. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 2024. Приступљено 2. септембра 2024.
22. Информације о производу Сенна. У: Леки-Другс. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 2024. Приступљено 2. септембра 2024.
23. Клиника Маио. Затвор; 2023. 27А16694576Б7ЕБАББ5ФД985343Б5Д387Д829727.
24. Универзитет у Рочестеру. Припрема за вашу колоноскопију помоћу Миралак (ОТЦ) и бисакодил таблета. Б88ЦБА7819БАБ52АД6448А9АААА82Б4153Ф4446А.
25. Мемориал Слоан Кеттеринг Цанцер Центер. Како се припремити за колоноскопију користећи МираЛАКС. АБ265Ц5Ц15948Б3Ц4Д93БЕ5Ф1Е359Ц8247Б42Ц9Д.
26. ФДА. ФДА комуникација о безбедности лекова: ФДА упозорава на могућу штету од прекорачења препоручене дозе натријум фосфата без рецепта за лечење затвора. Е0ЦЕ5543ЦЦ49А5Д3340Б82Е2Ф75Е52Е7ЦФ7917АА.
27. Амерички колеџ за гастроентерологију. Рефлукс киселине/ГЕРБ (гастроезофагеална рефлуксна болест). 2011. Е4Б26Е087999БАФ8Ф6927ДДБ747Д2Ф434336Д47Ц.
28. Абрахам НС, Хлатки МА, Антман ЕМ, ет ал. Документ о консензусу стручњака АЦЦФ/АЦГ/АХА 2010 о истовременој употреби инхибитора протонске пумпе и тиенопиридина: фокусирано ажурирање АЦЦФ/АЦГ/АХА 2008 стручног документа о консензусу о смањењу гастроинтестиналних ризика од антиагрегационе терапије и употребе НСАИЛ. Ј Ам Цолл Цардиол. 2010;56(24):2051-2066.
29. Амерички колеџ за гастроентерологију. Подригивање, надимање и надимање. 2011. 06Е1999Ф2Е811265АЦ7Ф8058БЦФФ5А969АД11567.
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
