Решавање продужења КТц-а антипсихотицима
УС Пхарм . 2024;49(5):ХС8-ХС12.
САЖЕТАК: Продужење КТ интервала је нежељени догађај повезан са употребом многих антипсихотика. Ако се не прати и не лечи на одговарајући начин, продужење КТ интервала може довести до торсадес де поинтес (ТдП), што доводи до изненадне срчане смрти. Пацијенти који узимају антипсихотике могу имати повећан ризик од развоја продуженог КТ интервала када су присутни са више фактора ризика, као што су постојеће аритмије или абнормалности електролита, или ако су на више лекова који продужавају КТ интервал. Од антипсихотика, типични антипсихотици ниске потенције често су повезани са повећаним ризиком од развоја продуженог КТ интервала и ТдП. Фармацеути могу препоручити одговарајући третман и помоћи у праћењу пацијената са ризиком од ТдП.
ЕКГ се користи за праћење електричне активности у срцу. Електрични импулс изазива контракцију и опуштање четири коморе срца. Сваки део ЕКГ-а представља различите делове електричног импулса. П талас представља деполаризацију леве и десне преткомора или атријалну контракцију. Комплекс КРС (укључује К, Р и С таласе) указује на вентрикуларну деполаризацију или почетак вентрикуларне контракције. Т талас указује на вентрикуларну реполаризацију или почетак вентрикуларне релаксације. 1 КТ интервал представља збир акционих потенцијала вентрикуларних миоцита - контрактилних ћелија комора. Током акционог потенцијала, јони пролазе кроз специјализоване канале у и из ћелије. 2
Када се КТ интервал продужи, постоји квар или мутација у генима који кодирају канале. Ово може да изазове повећање унутрашње струје или смањење излазне струје, повећавајући трајање акционог потенцијала и последично продужавајући КТ интервал. Неки лекови, као што су антипсихотици, могу да изазову продужени КТ интервал изазивањем блокаде унутрашњег канала исправљача калијума (ИКр). Овај канал је одговоран за критичну струју у фази ИИИ реполаризације акционог потенцијала, која спроводи брзу одложену исправљачку калијумску струју. 2 Продужени КТ интервал може довести до ретке, али озбиљне срчане аритмије, торсадес де поинтес (ТдП), што може довести до изненадне срчане смрти. ТдП је полиморфна вентрикуларна тахикардија која је резултат продужене вентрикуларне реполаризације. Ова реполаризација доводи до осцилације мембранског потенцијала која се назива рана последеполаризација (ЕАД). Када ЕАД достигне критични праг, то може довести до ектопичног откуцаја. Овај откуцај може да изазове реентрантну ексцитацију и ТдП. 2
КТ интервал се мери коришћењем ЕКГ-а са 12 одвода. Постоји више фактора специфичних за пацијента који могу утицати на КТ интервал. Због тога се Базетова формула користи за израчунавање вредности КТц (КТ коригован за откуцаје срца). КТц вредност >440 мс код мушкараца и >470 мс код жена сматра се продуженим КТ интервалом. 2 КТц интервал >500 мс доводи пацијента у опасност од развоја ТдП. 3
Ризик за продужени КТ интервал може се проценити помоћу МедСафети Сцан (МСС) скор ризика за продужење КТ интервала или Тисдале скора ризика. 4 МСС се обично користи код пацијената који нису на интензивној нези да би се проценило више познатих фактора ризика за продужење КТ интервала које пацијент може да поседује. Тисдалеов скор ризика процењује сличне факторе ризика, али код пацијената на интензивној нези. Ови алати за процену ризика откривају интеракције лек-лек и озбиљност ризика за продужење КТ интервала. Ови алати дају оцену ризика од умереног, високог или веома високог ризика за ТдП и дају препоруке за смањење ризика. 4
ФАКТОРИ РИЗИКА
ТАБЕЛА 1 описује вишеструке основне карактеристике које пацијента стављају у већи ризик за продужени КТ интервал и ТдП. Иако ови фактори могу да доведу пацијента до већег ризика за ТдП, продужени КТ интервал на почетку је неопходан за преципитацију ТдП. 5
РЕСУРСИ
Цредибле Медс је један од многих ресурса доступних здравственим радницима који пружа категорије ризика за лекове који продужавају КТ и изазивају ТдП. Категорије укључују лекове који имају познати ризик (КР) од ТдП, могући ризик (ПР) од ТдП или условни ризик (ЦР) од ТдП. КР се односи на лекове који имају доказе повезане са ТдП чак и када се узимају како је препоручено, ПР се односи на лекове за које тренутно недостају докази о ризику од ТдП када се узимају како је препоручено, а ЦР се односи на лекове који су повезани са ТдП само под одређеним условима, као што је као превелика доза, абнормалности електролита или интеракције са лековима. 6 Други ресурси које обезбеђује Цредибле Медс на које фармацеути могу да се позабаве да би проценили ризик од продужења КТц интервала укључују КТФацторс и ОнцоСуппорт. КТФацторс упућује на листу клиничких фактора или стања која су повезана са продуженим КТц и/или ТдП, а ОнцоСуппорт упућује на уобичајене лекове који се преписују за онколошке пацијенте који су повезани са продужењем КТц интервала. 7.8
ПСИХИЈАТРИЈСКИ ЛЕКОВИ
Антипсихотици се могу користити за лечење разних стања, као што су психоза, манија или шизофренија. 9 Сматра се да антипсихотици продужавају КТ интервал и доводе пацијента у опасност од ТдП тако што инхибирају ИКр, изазивајући ефлукс калијумових јона. Блокада ИКр доводи до одлагања фазе ИИИ брзе реполаризације акционог потенцијала, што доводи до продужења КТ интервала и накнадног ТдП. 10
Типични антипсихотици
Типични антипсихотици, или антипсихотици прве генерације, су снажни антагонисти допамин 2 рецептора. Уобичајени антагонисти допаминских рецептора ниске потенције укључују хлорпромазин и тиоридазин, а уобичајени антагонисти допаминских рецептора високе потенције укључују перфеназин, пимозид и халоперидол. Једанаест Сви антипсихотици прве генерације имају повећан ризик од изазивања значајних екстрапирамидних нежељених ефеката због блокаде допамина. Ово укључује дистоничне реакције, тардивну дискинезију, акатизију, паркинсонизам и малигни неуролептички синдром. Једанаест
Међу антипсихотицима, типични антипсихотици ниске потенције, укључујући хлорпромазин и тиоридазин, имају највећи ризик од повећања КТц продужења. 12 Проспективна, отворена, рандомизирана евалуација коју су урадили Харриган и колеге проучавали су ефекте шест антипсихотика на КТц интервал у или око времена вршне концентрације у плазми/серуму у одсуству и присуству метаболичке инхибиције. 13 Пацијенти су примали типични антипсихотик тиоридазина ниске потенције 300 мг/дан (н = 30); типични антипсихотик халоперидол високе потенције 15 мг/дан (н = 27); или атипични антипсихотици зипрасидон 160 мг/дан (н = 31), кветиапин 750 мг/дан (н=27), оланзапин 20 мг/дан (н=24) или рисперидон 6 мг/дан до 8 мг/дан повећан на 16 мг/дан (н = 25/20). Студија је обухватила одрасле пацијенте старости од 18 до 59 година којима је било потребно хронично лечење психотичног поремећаја и који нису имали егзацербацију психозе најмање 3 месеца. Антипсихотици су започети и титрирани до циљне дозе на основу препорученог распореда титрације према произвођачу. Када је циљна доза постигнута, настављено је пет пута дуже од познатог полуживота, плус 3 додатна дана да би се обезбедило стабилно стање на циљној дози, пре него што се започне са метаболичким инхибитором. Истраживачи су иницирали метаболички инхибитор цитокрома П450 на основу претходних студија интеракција лекова са антипсихотичким агенсима. Истовремена примена је настављена неколико дана, а средња промена КТц интервала је израчуната пре и после истовремене примене метаболичког инхибитора. Пре почетка примене метаболичког инхибитора, средња промена КТц интервала била је највећа у групи која је примала тиоридазин (30,1 мсец), а најмања код оланзапина (1,7 мсец). Просечна промена КТц интервала зипрасидона износи 15,9 мсец, халоперидола 7,1 мс, а кветиапина 5,7 мс. Рисперидон је имао средњу промену у продужењу КТц интервала од 3,9 мсец при дози од 6 мг/дан и 3,6 мс при дози од 8 мг/дан. Међутим, средње промене КТц у односу на почетну вредност биле су сличне у присуству метаболичке инхибиције у поређењу са онима примећеним током монотерапије. У закључку, типични антипсихотик тиоридазин ниске потенције показао је највеће повећање КТц интервала, а присуство метаболичке инхибиције није значајно повећало КТц продужење повезано са било којим агенсом. 13 Све у свему, типични антипсихотици, посебно типични антипсихотици ниске потенције, имају повећан ризик од продужења КТ интервала у поређењу са атипичним антипсихотицима, са или без метаболичких инхибитора.
ТАБЕЛА 2 описује ризик од ТдП, администрације и дозирања типичних антипсихотика ниске и високе потентности које је одобрила ФДА.
Атипични антипсихотици
Атипични антипсихотици, или антипсихотици друге генерације (СГА), имају мањи афинитет за Д 2 допаминске рецепторе и имају већи степен афинитета за серотонинергички 5-хидрокситриптамин 2А рецептори. Као резултат тога, СГА имају смањен ризик од екстрапирамидних нежељених ефеката, али су повезани са значајним повећањем телесне тежине и развојем метаболичког синдрома. 10 Сви СГА садрже упозорење ФДА о повећаном ризику од можданог удара код старијих одраслих пацијената са деменцијом, и препоручује се избегавање употребе СГА истовремено са другим лековима који продужавају КТц интервал. 10
ТАБЕЛА 3 указује на ризик од ТдП-а и давања атипичних антипсихотика.
Друг Интерацтионс
Поред антипсихотика, постоје и различити лекови који такође повећавају ризик од развоја продуженог КТ интервала. 6 Због тога су пацијенти који узимају антипсихотике изложени даљем ризику од продужења КТц интервала и ТдП-а када истовремено узимају додатни лек који такође повећава ризик од продужења КТц интервала. 14 Уобичајени лекови који повећавају ризик од продужења КТц интервала, посебно када се узимају уз антипсихотике, наведени су у ТАБЕЛА 4 .
РАЗВОЈ РИЗИКА ЗА ТДП
Важно је имати на уму да је само један фактор ризика за повећање КТц интервала релативно лош предиктор развоја ТдП-а, и да би требало узети у обзир више фактора, укључујући факторе ризика који се могу модификовати и који се не могу модификовати, истовремене лекове, поремећаје електролита и постојеће аритмије. 14 Поред тога, пацијенти са лошом бубрежном функцијом који узимају антипсихотике могу бити изложени даљем ризику од продужења КТц интервала, јер су под повећаним ризиком од акумулације лека и повећаног ризика од нежељених ефеката, укључујући повећан КТ интервал. петнаест Други фактори могу помоћи варијацијама у КТц прорачунима, као што је коришћење више електрода или очитавања технологије. Због тога се преферира ручно израчунавање. Фармацеути такође треба да процене ризике у односу на користи од престанка узимања лека пре него што пређу на други лек. 14
МЕНАЏМЕНТ
Пацијенти који су почели да узимају антипсихотике треба да добију основни ЕКГ да би се предвидео КТц интервал. Нормалан КТц је дефинисан као <470 мсец за жене и <440 мсец за мушкарце. Пацијенти који имају нормалан КТц могу наставити са антипсихотиком и понављати ЕКГ годишње. Здравствени радници могу размотрити смањење дозе или прелазак на алтернативни агенс ако је КТц >470 мсец за жене и >440 мсец код мушкараца, али <500 мс. Ако је ЕКГ ненормалан након промене лека, потребно је упутити кардиолога. За пацијенте који имају почетни КТц >500 мсец на почетку, не треба започети терапију антипсихотиком. Ако се КТц интервал повећа на >500 мсец након почетка примене антипсихотика, препоручује се престанак узимања лека за које се сумња да је узрочник и хитно упућивање кардиологу. 16 Међутим, важно је искључити све друге факторе ризика за продужење КТ интервала пре престанка узимања лека и извршити анализу ризика и користи. 14 На пример, могући доприноси могу укључити дисбаланс електролита као што су хипокалемија, хипокалцемија и хипомагнезиемија које треба пратити и кориговати. 14
СЛИКА 1 приказује поступни приступ при процени КТц интервала код пацијената који узимају антипсихотике. 16
УЛОГА ФАРМАЦЕУТА
Фармацеути могу помоћи у праћењу ризика пацијента од развоја продужења КТц и ТдП-а. Када пацијент започне са применом новог антипсихотика у стационарном окружењу, фармацеути би прво требало да процене све интеракције са постојећим лековима и потенцијалне ризике које пацијент може имати да изазове продужени КТ интервал. Алати, као што су МСС скор ризика за продужење КТ интервала или Тисдале скор ризика, могу помоћи фармацеуту да процени подложност пацијента продужењу КТ интервала. МСС користи базу података Цредибле Медс да идентификује интеракције лекова и лекова и идентификује пацијенте са највећим ризиком за продужење КТ интервала. 4 Фармацеути треба да попуне МСС КТ скор ризика на почетку примене новог лека или кад год се врши прилагођавање дозе. Ови ресурси могу помоћи фармацеуту да добије свеобухватнију процену пацијента. Фармацеути би требало да препоруче да лекари добију почетни ЕКГ и калијум у серуму пре него што започну терапију антипсихотицима код пацијената са познатим ризиком или са више фактора ризика за продужење КТ интервала. Додатно праћење ЕКГ-а треба размотрити уз додатак фактора ризика или било какво повећање дозе/промену лека. Фармацеути су одговорни за давање препорука за смањење ризика за пацијента. У зависности од озбиљности ризика, фармацеути могу да препоруче промене дозе, промену начина примене или укидање штетних агенаса.
Иако су многи пацијенти асимптоматски када имају продужени КТ интервал, постоје неки знаци и симптоми које фармацеути могу да едукују пацијенте да траже. То укључује пресинкопу, палпитације, синкопу и срчани застој. 17 Поред тога, фармацеути би требало да саветују пацијенте о било којој интеракцији лек-лек која може бити присутна.
ЗАКЉУЧАК
У закључку, типични и атипични антипсихотици су повезани са продужењем КТ интервала, што представља ризик од напредовања у ТдП. Од антипсихотика, типични антипсихотици ниске потенције, укључујући хлорпромазин и тиоридазин, имају повећан ризик од продужења КТц интервала. Међутим, треба узети у обзир више фактора када се процењује пацијентов ризик од развоја ТдП-а, као што су фактори ризика који се могу променити и који се не могу мењати, истовремени лекови и постојеће аритмије или абнормалности електролита. Фармацеути могу да помогну у праћењу пацијената са ризиком од ТдП и да изврше клиничке интервенције да би прекинули лек, смањили дозу или прешли на алтернативни агенс код пацијената са абнормалним КТц или код пацијената са ризиком од развоја абнормалног КТц.
РЕФЕРЕНЦЕ
1. Напредна медицинска обука за одржавање живота срца. Основе ЕКГ-а. 353Е6622Е063ЦА27ДБ6ЦФ239Е6Д1958Е39268Е74.
2. Нацхимутху С, Ассар МД, Сцхусслер ЈМ. Продужење КТ интервала изазвано лековима: механизми и клиничко управљање. Тхер Адв Друг Саф. 2012;3(5):241-253.
3. Ли М, Рамос ЛГ. Продужење КТ интервала изазвано лековима и тачкасте торсаде. ПТ . 2017;42(7):473-477.
4. Воослеи РЛ. Потпомогнуто преписивање: сада је доступна клиничка подршка доношењу одлука уз МедСафети Сцан. Трендс Цардиовасц Мед. 2022;32(1):44-49.
5. Ал-Кхатиб СМ, Аллен ЛаПоинте НМ, Крамер ЈМ, Цалифф РМ. Шта клиничари треба да знају о КТ интервалу. ЉУДИ. 2003;289(16):2120-2127.
6. ЦредиблеМедс [Интернет]. 9Ф240Б529893Ф88Д14А129АЦ8А404БЕФБ2Д21593.
7. ЦредиблеМедс. Клинички фактори повезани са продуженим КТц и/или ТдП. Ц8ФФЕ52АЦ17079Ф3АДЦ41ЕБ38Ц6167Д2ЦБ9Ф85ДД.
8. ЦредиблеМедс. ОнцоСуппорт ТМ . 8759022230423ЦЕ5056Е97ЦЦ15Д9100АА40213БД.
9. Цхокхавала К, Стевенс Л. Антипсихотични лекови. 26. фебруар 2023. У: СтатПеарлс [Интернет]. Треасуре Исланд, ФЛ: СтатПеарлс Публисхинг; 2024 Јан-.
10. Калергис ЕМ, Гоудис ЦА, Симантиракис ЕН, ет ал. Механизми, фактори ризика и лечење стеченог дугог КТ синдрома: свеобухватан преглед. СциентифицВорлдЈоурнал. 2012;2012:212178..
11. Блаир ДТ, Даунер А. Екстрапирамидни симптоми су озбиљне нуспојаве антипсихотика и других лекова. Нурсе Працт. 1992;17(11):56-67.
12. Функ МЦ, Беацх СР, Боствицк ЈР, ет ал. Продужење КТц интервала и психотропни лекови. Америчко удружење психијатара. јун 2018. 84010661Б5Д664ЕД09Е43Е30Е636Е782БДЕ65460.
13. Харриган ЕП, Мицели ЈЈ, Анзиано Р, ет ал. Насумична процена ефеката шест антипсихотика на КТц, у одсуству и присуству метаболичке инхибиције. Ј Цлин Псицхопхармацол. 2004;24(1):62-69.
14. Ноел ЗР, Видети ВИ, Фланнери АХ. Ходајте линијом—важност добро информисаног тумачења продужења КТ интервала. Анн Пхармацотхер. 2021;55(1):123-126.
15. Лиу П, Ванг Л, Хан Д, ет ал. Стечени синдром дугог КТ интервала код пацијената са хроничном болешћу бубрега. Рен Фаил. 2020;42(1):54-65.
16. Национална здравствена служба. Смернице за лечење продужења КТц интервала код одраслих којима су прописани антипсихотици. 175АДЕ23А3БЕЦ9Ф4ЦБ6Е6Б3АБА529ЕЦА7ЦФА3БА4.
17. Берул ЦИ. Стечени синдром дугог КТ интервала: клиничке манифестације, дијагноза и лечење. У: УпТоДате [Интернет]. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 2023.
18. Информације о производу торазина. Пало Алто, Калифорнија: Јазз Пхармацеутицалс, Инц., 2015.
19. Референца медицинских стручњака. тиоридазин. 5Е032Е08ДБД815237Е17БФ41586Д8Ц440БЦ21971.
20. Другс.цом. Дозирање перфеназина. 3. август 2023. 9Б5Б2Е30731Ф0797Б15713А7ФЦЦБД4АБ64Ф3Ф163.
21. Информације о производу Орап (пимозид). Селлерсвилле, ПА: Тева Пхармацеутицалс, 2008.
22. Другс.цом. Дозирање халоперидола. 16. август 2023. 2Е4ФЕ3Е85Б2Д9768ДФ2Б62Ц89АБ102Ф8БЦ02АД8Е.
23. Информације о производу Цлозарил. Еаст Хановер, Њ: Новартис Пхармацеутицалс Цорп., 1989.
24. Другс.цом. Рисперидон. 22. март 2024. 925Б82Ф8Д9ЦБ9314Е4ДЕ85Е0ФАД27Е804Ф4А10Е1.
25. Другс.цом. Дозирање оланзапина. 19. април 2023. 44Ф5440049396Ц07977306Ц65Ц195ДФ8ЕЦ5Д13Ц0.
26. Другс.цом. Дозирање кветиапина. 17. јул 2023. 6Е1БФЦББ0Б8ФД6БД80АЦА3Ц2ДД67Б6861857Е2ФА.
27. Другс.цом. Дозирање зипрасидона. 6. март 2024. 693ФЕФЦФ3Д2ДАБ68937Д1ДФА9ЕБ8А4БЕ58ЕА7233.
28. Другс.цом. Дозирање палиперидона. 23. мај 2023. 93Д7ФД02Ф1АЦ0А7ДЦ8030ЦЦБ7Д41995АА2Ц8085Ф.
29. Другс.цом. Дозирање асенапина. 29. фебруар 2024. 87Ц9731302Ц37А6ББ5Д068509Б2999ЦЕ6Ф31А379.
30. Другс.цом. Дозирање илоперидона. 26. јануар 2024. ДБ8Ф286827ЕЦ85ЕФЦ7АББ4Б29Ц41А3290ЕФЦ3АБД.
31. Другс.цом. Латуда досаге. 21. јул 2023. 67492Ф12Д77А30ЕЦ9Е433АЕФ52Ф58ЕЕ6190Е9456.
32. Информације о производу Абилифи (арипипразол). Принстон, Њ: Бристол-Миерс Скуибб Цо., 2014.
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
