Разумевање гинекомастије и њеног управљања
УС Пхарм. 2024;49(6):8-12.
АПСТРАКТ: Гинекомастија, бенигно стање у коме је ткиво дојке увећано код мушкараца, може изазвати психички стрес и бол у дојкама. Физиолошка гинекомастија, која се јавља код новорођенчади, адолесцената и старијих одраслих особа, често је самоограничавајућа, укључујући неравнотежу естрогена и тестостерона. Нефизиолошка гинекомастија може бити патолошке, фармаколошке или идиопатске природе. Лечење овог стања укључује преокрет основног узрока или узрока; фармаколошки третман, као што је тестостерон код хипогонадних мушкараца или селективни модулатор естрогенских рецептора тамоксифен за делимично смањење величине или бола; и операција гинекомастије која траје дуже од 12 месеци.
Гинекомастија је бенигно стање које укључује пролиферацију ткива жлезде дојке код мушкараца. Термин гинекомастија је изведено из гинеколог , од грчке речи за жену или жену, и мастос , грчка реч за груди. 1 Иако је већина случајева гинекомастије асимптоматска, пацијенти са овим стањем могу осетити бол и осетљивост дојке; психолошки стрес, укључујући анксиозност, депресију и телесни дисморфни поремећај; и, ретко, исцједак из брадавица. Бол може бити израженији код адолесцената него код одраслих. Иако је гинекомастија углавном билатерална, често је асиметрична и може се јавити једнострано. 2
Физиолошка гинекомастија има тримодалну старосну дистрибуцију, са врхунцем инциденце у неонаталном периоду, пубертету и старијем добу. Нефизиолошка гинекомастија, укључујући патолошку (због здравственог стања), фармаколошку (узроковану лековима) и идиопатску (без идентификованог основног узрока) етиологије, може се јавити у било ком узрасту и има широк спектар узрока. 2
Етиологија
Повећање груди код новорођенчади може настати када су високи фетални нивои естрадиола (Е 2 ) и прогестерон који генерише мајка доводе до пролазне пролиферације ткива жлезде дојке и, у неким случајевима, до исцедка из брадавица. Неонатална гинекомастија обично нестаје неколико недеља након рођења. 3
Пубертетска гинекомастија се може клинички открити код до 60% дечака до 14 година, а чешће је билатерална и асиметрична. Гинекомастија се може развити код адолесцената када је однос естрогена и андрогена неуравнотежен, са Е 2 нивои остају високи. Повећани нивои естрогена доприносе пролиферацији ткива жлезда дојке, док андрогени имају антипролиферативно дејство. Поред тога, повећана активност ароматазе изазива конверзију циркулационог тестостерона у Е 2 може се видети код дечака са гинекомастијом. Гинекомастија код адолесцената генерално нестаје за око 6 месеци до 3 године. 23
Процењује се да 36% до 57% мушкараца старијих од 60 година развије гинекомастију, са широким распоном пријављене преваленције који се приписује варијацијама у дијагностичким критеријумима студија и одабраним популацијама. Гинекомастија код старијих мушкараца може бити резултат смањене концентрације тестостерона у серуму, повећане активности ароматазе повезане са повећаном телесном масноћом која доводи до повећане конверзије андрогена у естроген и повишене концентрације лутеинизирајућег хормона (ЛХ). Повећане концентрације глобулина који везује полне хормоне (СХБГ) у серуму могу такође учинити естроген биодоступнијим од тестостерона, што даље утиче на Е 2 -однос тестостерона. Приметно је да се гинекомастија може приписати лековима у 80% случајева код старијих мушкараца. 3
Процена
Неопходно је разликовати гинекомастију од других стања мушких груди, као што су псеудогинекомастија (такође позната као липомастија) и рак дојке. Псеудогинекомастија, која укључује вишак масног ткива без пролиферације жлезданог ткива дојке, чешће се виђа код мушкараца који су гојазни. 2 Гинекомастија је у неким случајевима фактор ризика за рак дојке код мушкараца, али сама гинекомастија је бенигна. 4 Иако се гинекомастија не треба сматрати премалигним стањем, треба извршити евалуацију како би се искључиле друге основне патологије дојке. 5.6 Рак дојке код мушкараца је редак, јер чини око 0,2% свих карцинома код мушкараца. Преглед дојки се препоручује код свих мушких пацијената који имају увећано ткиво дојке, бол или осетљивост. Увећано, опипљиво субареолно жлездано ткиво пречника 2 цм или више указује на гинекомастију. 3 У случају абнормалних налаза који су сумњиви на рак дојке, могу бити индиковане даље истраге (нпр. ултразвук дојке, мамографија, накнадна биопсија). ТАБЕЛА 1 наводи клиничке карактеристике које могу помоћи клиничарима да разликују гинекомастију и мушки рак дојке. 3
Мушкарци који траже медицинску помоћ због онога што изгледа као гинекомастија треба да буду процењени на потенцијалне узроке, као и на друга стања која имитирају гинекомастију. Иако могу постојати мултифакторски узроци, 25% случајева гинекомастије је идиопатско. 7 Поред искључивања псеудогинекомастије и рака дојке, мушкарце треба проценити на рак тестиса и друге узроке ниског нивоа тестостерона који могу утицати на равнотежу естрогена и андрогена. 6 Преглед тестиса као и ултразвук тестиса - ако постоје абнормалности - треба да се уради да би се утврдило присуство опипљивог тумора тестиса или атрофије.
Нефизиолошка гинекомастија може имати патолошку, фармаколошку и идиопатску етиологију. 2 Медицинска стања која могу изазвати гинекомастију укључују поремећаје који резултирају недостатком тестостерона, неухрањеност повезану са цирозом или хроничном бубрежном болешћу, и одређене поремећаје штитне жлезде, између осталог ( ТАБЕЛА 2 ). 3,6,7
До 25% случајева гинекомастије може се приписати лековима, а једна кохортна студија сугерише да су лекови фактор који доприноси код 80% старијих особа са гинекомастијом. 3.8 Лекови повезани са гинекомастијом са највишим нивоом доказа укључују агенсе са антиандрогенском активношћу (флутамид, бикалутамид, финастерид, дутастерид, спиронолактон) и хормоне који повећавају нивое естрогена (естрогени, кломифен цитрат). Видите ТАБЕЛА 3 за листу лекова који могу изазвати гинекомастију. 2,3,6
Препоручује се детаљна истрага код пацијената са гинекомастијом, јер може бити укључена мултифакторска етиологија. Приближно 10% пацијената са гинекомастијом може имати више од једног узрочног фактора, а почетни третман је усмерен на решавање основног узрока или узрока, ако је могуће. 6 Такође се препоручује спровођење серије лабораторијских тестова (нпр 2 , тестостерон, хумани хорионски гонадотропин, СХБГ, тиреостимулишући хормон, пролактин, ЛХ, фоликулостимулишући хормон, тестови функције јетре и бубрега) као део процене за гинекомастију. 6
Пхармацологиц Манагемент
За физиолошке случајеве гинекомастије, као што су новорођенчад и дечаци у пубертету, препоручује се опрезно чекање јер се ови случајеви често сами решавају како се нивои хормона саморегулишу. Већина случајева пубертетске гинекомастије нестаје у року од 1 до 2 године, иако у до 20% случајева може трајати до 20 година. 3.6
Почетно лечење гинекомастије се фокусира на идентификацију и управљање основног патолошког узрока. Ово укључује престанак узимања лекова који доприносе гинекомастији, ако је могуће, и проналажење одговарајућих алтернатива када је то изводљиво. Прекидањем штетног лека, побољшање може бити видљиво у року од месец дана. 3
Ако се идентификује тиреотоксикоза (коју карактеришу симптоми укључујући необјашњив губитак тежине и тахикардију), може бити индиковано лечење лековима као што су метимазол или пропилтиоурацил или радиоактивним јодом и/или тироидектомија. У присуству ендокринолошких узрока као што су клице тестиса, тумори Леидигових или Сертолијевих ћелија, потребно је хируршко уклањање. Даљи третман хемотерапијом може бити неопходан у случају тумора заметних ћелија тестиса. 9 Пажљиво чекање се препоручује након престанка узимања штетних лекова или супстанци или након лечења основне патолошке етиологије. 6
Фармаколошко лечење може се размотрити код пацијената са тешком гинекомастијом недавног почетка (мање од 6 месеци), оних са упорном гинекомастијом након престанка узимања штетних лекова или супстанци, и оних код којих основни узрок није идентификован. Гинекомастија која траје дуже од 6 месеци вероватно неће регресирати, због присуства фиброзног ткива. У таквим случајевима препоручује се преглед дојки сваких 3 до 6 месеци, са циљем регресије или стабилизације. 3
Доступне су три фармаколошке класе за лечење гинекомастије: андрогени (тестостерон, дихидротестостерон, даназол), селективни модулатори естрогенских рецептора (СЕРМ; нпр. тамоксифен, кломифен цитрат, ралоксифен) и инхибитори ароматазе (летрозол, анастрозол). 6 Ови лекови су коришћени офф-лабел у Сједињеним Државама, али резултати су помешани и по правилу се не препоручују за опште лечење гинекомастије.
андрогени: Лечење тестостероном може се размотрити за хипогонадалне мушкарце са доказаним недостатком тестостерона; међутим, не препоручује се свим пацијентима са гинекомастијом. Овај третман треба избегавати код еугонадних мушкараца, јер тестостерон може имати негативне ефекте, укључујући погоршање или изазивање гинекомастије кроз ароматизацију или катализујући конверзију тестостерона у Е. 2 . Дихидротестостерон, андроген који се не може ароматизовати, доступан је у неким земљама ван САД и коришћен је код пацијената са пубертетском гинекомастијом. Даназол је слаб андроген који се користи за гинекомастију, иако са мешовитим успехом. 6
СЕРМс: СЕРМ који се највише проучава је тамоксифен, са делимичним одговором који се очекује за пубертетску гинекомастију. Препоручена доза за тамоксифен је 10 мг два пута дневно или 20 мг дневно током 3 до 6 месеци. Тамоксифен може бити посебно користан за пацијенте са болном гинекомастијом због брзог увећања, упркос његовом скромном ефекту на смањење величине дојке. 3.6 Кломифен цитрат, слаб естроген и умерени антиестроген, произвео је делимичан одговор у кохортној студији, са уоченом стопом одговора од 64%. Иако је ралоксифен коришћен за лечење пубертетске гинекомастије, постоји више доказа који подржавају тамоксифен за гинекомастију, а ефикасност ралоксифена остаје нејасна. 3.6 Тамоксифен или терапија зрачењем могу се користити за лечење гинекомастије код пацијената са раком простате који развију гинекомастију од антиандрогенских терапија. Ове терапије укључују аналоге хормона који ослобађају гонадотропин, госерелин, леупролид, трипторелин, хистрелин и дегареликс. 7.10
Инхибитори ароматазе: Претпоставља се да инхибитори ароматазе као што су анастрозол и летрозол смањују однос естрогена и андрогена блокирањем синтезе естрогена; међутим, они се обично не препоручују због недостатка података о ефикасности из клиничких испитивања. 3,6,7 Код мушкараца са идиопатском и акутном гинекомастијом која траје мање од 6 месеци, конзервативно лечење фармакотерапијом се обично користи само краткорочно, до 6 месеци. 3
Нефармаколошки менаџмент
Гинекомастија која се не повлачи спонтано или медицинским третманом може перзистирати у фиброзну фазу након 12 месеци. У касној адолесценцији или старијем добу може бити индикована хируршка интервенција. 7 Врста и обим операције зависе од тежине увећања дојке и количине присутног масног ткива. 6 Поред тога, бол, психолошки стрес и козметичка дисторзија утичу на одлуку да се подвргне хируршкој интервенцији. 7
Фокус хируршких захвата је уклањање хипертрофичног фиброзног жлезданог ткива и поновно успостављање облика мушке дојке. Хирургија је историјски била ограничена на мастектомију, липосекцију или комбинацију обе процедуре. Субкутана мастектомија која штеди брадавице укључује уклањање ткива жлезде и помаже у одржавању протока крви и спречавању повлачења брадавице. Усисна липектомија се користи за обликовање дојке. У тежим случајевима, ресекција коже се може применити у комбинацији са транспозицијом комплекса брадавица-ареола. Редукциона мамопластика за уклањање фиброзног жлезданог ткива разматра се у тежим случајевима. Хируршке компликације могу укључивати утрнулост брадавица и приањање ареоле за прсни мишић. 3,6,7
Улога фармацеута
Када пацијент има абнормално повећање груди или симптоме као што су бол или осетљивост, процена потенцијалних основних узрока гинекомастије или других узрока осим гинекомастије је од суштинског значаја за одређивање најбољег правца деловања. Фармацеути се могу распитати о лековима или супстанцама, укључујући лекове на рецепт и лекове без рецепта, суплементе, алтернативне лекове, марихуану или хроничну употребу алкохола. Утврђивање временског односа са новим леком може бити од помоћи, јер када се лек који је укинуо, регресија гинекомастије може бити приметна након 1 месеца. Познавање трајања гинекомастије је такође од помоћи у процени њене потенцијалне реверзибилности, пошто присуство повећања груди након 12 месеци вероватно неће бити реверзибилно.
Лечење укључује упућивање пацијента лекару примарне здравствене заштите на детаљну процену. Процена може укључивати преглед дојки, релевантне лабораторијске тестове који могу открити потенцијалне узроке, престанак узимања било каквих штетних лекова и накнадне посете да би се утврдило да ли је фармаколошки третман (нпр. тестостерон за хипогонадизам или тамоксифен за ублажавање бола повезан са брзим увећањем ) или је потребан хируршки упут за тешку, упорну гинекомастију.
РЕФЕРЕНЦЕ
1. Онлине Етимолошки речник. Гинекомастија (н.). ЦЕ5ДЦ6Д159Д993ББ8ФЦ4ФФ1Е3Б990372053Е1981.
2. Схарп НЕ, Блеицхер РЈ. Гинекомастија. Анн Бреаст Сург. 2021;5:23.
3. Свердлофф РС, Нг ЈЦМ. Гинекомастија: етиологија, дијагноза и лечење [ажурирано 6. јануара 2023.]. У: Феинголд КР, Анавалт Б, Блацкман МР, ет ал, ур. Ендотекст [Интернет]. Соутх Дартмоутх, МА: МДТект.цом, Инц; 2000-.
4. Фентиман ИС. Фактори ризика за рак дојке код мушкараца. Ам Ј Трансл Рес. 2023;15(12):6918-6925.
5. Ондер О, Азизова А, Дурхан Г, ет ал. Налази снимања и класификација уобичајених и неуобичајених болести дојке код мушкараца. Инсигхтс Имагинг. 2020;11(1):27.
6. Канакис ГА, Нордкап Л, Банг АК, ет ал. Смернице за клиничку праксу ЕАА — евалуација и управљање гинекомастијом. Андрологија. 2019;7(6):778-793.
7. Бауманн К. Гинекомастија—конзервативно и хируршко лечење. Нега дојке (Базел) . 2018;13(6):419-424.
8. Баттеук Б, Ллопис Б, Муллер Ц, ет ал. Лекови који најчешће изазивају гинекомастију: национална студија случаја без случајева. терапија . 2020;75(3):225-238.
9. Мохаммадниа Н, Симсек С, Стам Ф. Гинекомастија као презентујући симптом Гравесове болести код 49-годишњег мушкарца. Ендоцринол Диабетес Метаб Цасе Реп. 2021;2021(1):20-0181.
10. Аналози гонадотропин ослобађајућег хормона (ГнРХ) [ажурирано 20. марта 2018]. у: ЛиверТок: Клиничке и истраживачке информације о повредама јетре изазваним лековима [Интернет]. Бетхесда, МД: Национални институт за дијабетес и дигестивне и бубрежне болести; 2012-.
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
