Подршка пацијентима са дијабетесом очне болести
УС Пхарм . 2024;49(11):17-26.
САЖЕТАК: Дијабетичка болест ока, која се најчешће манифестује као дијабетичка ретинопатија, водећи је узрок слепила које се може спречити широм света. Патогенеза дијабетичке болести ока укључује сложене биохемијске путеве који се покрећу хроничном хипергликемијом. Примарне опције лечења дијабетичке ретинопатије укључују ласерску фотокоагулацију и интравитреално убризгавање агенаса антиваскуларног ендотелног фактора раста. Третмани имају за циљ стабилизацију или побољшање визуелне функције, али и даље може доћи до значајног губитка вида. Фармацеути играју виталну улогу у подршци пацијентима са болешћу.
Најчешћа дијабетичка болест ока је дијабетичка ретинопатија (ДР), неуроваскуларни поремећај који карактерише оштећење мрежњаче. 1 Водећи узрок слепила које се може спречити широм света, ДР се развија код 75% људи са дијабетесом у року од 15 година од болести. 1-3 Од 2021. године, процењено је да 9,6 милиона људи у Сједињеним Државама има ДР, а 1,84 милиона ових случајева је било опасно по вид. 4 Очекује се да ће ови бројеви расти, са пројектованим повећањем од скоро три пута између 2005. и 2050. године. 5
ГРАЂА И ФУНКЦИЈА ОКА
Око се састоји од три слоја: спољашњег (рожњача и склера), средњег (ирис и хороида) и унутрашњег (ретина). Присутне су и три коморе, од којих две садрже водену а једна стакласту влагу. Спољни слој се састоји од склере и рожњаче. Већина ока је окружена снажним, белим слојем заштитног ткива који се назива склера. 6 Рожњача је јасна структура у облику куполе која покрива предњи део који регулише и фокусира светлост. 6
У предњој и задњој комори која се налази иза рожњаче, водена течност се континуирано производи и дренира да би се одржао конзистентан интраокуларни волумен и притисак. Ову течност производи цилијарно тело и одводи се кроз трабекуларну мрежу, Шлемов канал и увеосклерални излазни пут. 6 Између ових комора, шареница се скупља и шири променом величине зенице, чиме се регулише количина светлости која пролази до сочива. 6 Ова светлост се затим савија или прелама од сочива и путује кроз стакласту комору да би стигла до мрежњаче. 7
Ретина је танко ткиво које се састоји од неуронских и глијалних ћелија које се сматра делом централног нервног система. 7.8 Ретина претвара примљену светлост у неурохемијске сигнале за транспорт до мозга преко оптичког нерва. 7 Мали, специјализовани део мрежњаче који се зове макула одговоран је за детаљан, централни вид. 6 Хороид је високо васкуларизована структура која се налази између мрежњаче и склере. Проток крви у ретину је регулисан променама системског, интраокуларног и перфузионог притиска, као и ткивних и метаболичких фактора. 7
ПАТОФИЗИОЛОГИЈА ДИЈАБЕТСКЕ ОЧНЕ БОЛЕСТИ
Трајна хипергликемија доводи до значајних метаболичких абнормалности које могу довести до оштећења не само мрежњаче и макуле, већ и оптичког нерва, сочива и многих других делова ока. 5 Многи биохемијски путеви доприносе развоју дијабетичке болести ока. Смањена перфузија и промене на површинском слоју ендотела јављају се чак иу раним стадијумима дијабетеса. 7
Исхемија ретине повећава експресију фактора раста као што су фактор раста васкуларног ендотела (ВЕГФ) и фактор раста 1 сличан инсулину. 9 Код дијабетеса, вишак глукозе се метаболише путем полиола, што доводи до акумулације интрацелуларног сорбитола, изазивајући осмотска оштећења унутар ћелија ретине. 9 Повећана активација протеин киназе Ц утиче на неколико других путева, што доводи до промена у пермеабилности ендотела, хемодинамике ретине и повећане активације и адхезије леукоцита. 9.10 Даље, повећана доступност глукозе убрзава формирање крајњих производа напредне гликације, који ступају у интеракцију са различитим рецепторима да би изазвали оксидативни стрес и упалу. 8.9 Недавно је идентификовано да неуродегенерација неурона ретине и глијалних ћелија доприноси патогенези ДР. 8.9
КЛАСИФИКАЦИЈА ДИЈАБЕТСКЕ ОЧНЕ БОЛЕСТИ
ДР се категорише према степену прогресије, у почетку без ангиогенезе у непролиферативном ДР (НПДР) и са повећањем тежине до пролиферативног ДР (ПДР). ПДР је обележен развојем пропусних и крхких крвних судова у оптичком диску или негде другде унутар мрежњаче. Суседно формирани фиброзни судови остају иза док крвни судови круже кроз пролиферацију и регресију, стварајући тракцију преко мрежњаче. Продирање и цурење ових судова у стакласто тело може довести до крварења у стакласто тело и одвајања мрежњаче. 7 Ако се не лечи, ПДР даје 50% шансе за слепило у року од 5 година. 11 Класификације тежине ДР болести и уочљиви налази су детаљно описани у ТАБЕЛА 1 .
У било којој фази ДР, течност се може акумулирати у макули, што доводи до дијабетичког макуларног едема (ДМЕ). 12 ДМЕ има преваленцију до 71% пацијената са ПДР. Губитак вида је најчешћи код ПДР и ДМЕ. 11 Термин клинички значајан макуларни едем (ЦСМЕ) се често користи када задебљање мрежњаче (едем) и/или депозити липида (тврди ексудати) укључују или прете да захвате центар макуле. Пошто је ризик од губитка вида највећи ако је ДМЕ у центру макуле, ДМЕ се дели на централно захваћену (ЦИ-ДМЕ) и нецентрично захваћену (НЦИ-ДМЕ). Ризик од губитка вида је већи ако се едем налази у центру макуле. 12
ФАКТОРИ РИЗИКА
Примарни фактор ризика за развој дијабетичке болести ока је висок ниво глукозе у крви током времена. 12 Повишен гликозиловани хемоглобин А1Ц (ХбА 1Ц ) повећава ризик за развој ДР, ДМЕ и катаракте. Ризик од ДР такође расте са дужим трајањем дијабетеса. Додатни фактори ризика укључују хипертензију и дислипидемију. 3 Одржавање скоро нормалног нивоа глукозе у крви и крвног притиска смањује ризик од развоја и прогресије болести. 12
ЛЕЧЕЊЕ
Правовремени скрининг, рано откривање и одговарајуће праћење могу смањити ризик од озбиљног губитка вида услед дијабетичке болести ока за 95%. 1 Појединце са дијабетесом којима није дијагностикован ДР треба редовно прегледати. Дилатирани преглед очију се препоручује у време постављања дијагнозе (тип 2) или 5 година након дијагнозе (тип 1) и једном годишње након тога. 1
Примарни циљеви терапије ДР су побољшање или стабилизација визуелне функције и побољшање квалитета живота у вези са видом. 12 И Америчко удружење за дијабетес 2024 Стандарди неге код дијабетеса и Америчка академија за офталмологију (ААО) 2019. Преферирани обрасци праксе наглашавају важност имплементације стратегија за помоћ пацијентима са дијабетесом да постигну гликемијски, крвни притисак и циљеве липида како би се смањио ризик или успорио напредовање ДР. 1.12
Чврста контрола глукозе у крви је најкритичнији фактор како за одлагање почетка тако и за успоравање прогресије ДР. 7 Показало се да интензивно управљање дијабетесом које резултира скоро нормалном глукозом у крви спречава и/или одлаже почетак и напредовање ДР, смањује потребу за будућим хируршким захватима ока и потенцијално побољшава визуелну функцију у великим, проспективним, рандомизованим студијама. 1
Опције примарне терапије препоручене у ААО-у за 2019 Преферирани обрасци праксе укључују ласерску фотокоагулацију и интравитреалну ињекцију анти-ВЕГФ агенаса, уз подршку витректомије и других фармакотерапијских средстава. Специфичне препоруке зависе од дијагнозе, стадијума болести и оштрине вида. 12
Ласерска фотокоагулација
Терапеутски ефекти ласерске терапије усмерене на ткиво мрежњаче су узроковани апсорпцијом светлости очним пигментима, узрокујући наменско уништавање дела фоторецептора. 13 Сматра се да ово смањује укупну потражњу за кисеоником и хипоксију мрежњаче, чиме се смањује регулација производње фактора раста (укључујући ВЕГФ) и повећава перфузију кисеоника до преосталих одрживих ћелија ретине. 7.13 Поступак се може обавити у амбулантним условима. 13
Ласерска фотокоагулација се може применити посебно на ограничено подручје у фокалном ласерском приступу или дифузно на периферно ткиво ретине у панретиналној фотокоагулацији (ПРП). Показало се да ласерска фотокоагулација смањује ризик од умереног губитка вида код ДМЕ и препоручује се за лечење и ЦИ-ДМЕ и НЦИ-ДМЕ. 12 ПРП се препоручује за смањење ризика од губитка вида код пацијената са високоризичним ПДР и у неким случајевима тешким НПДР. 1 Визуелни нежељени ефекти укључујући светлосни ореоли, одсјај и лош ноћни вид и трајни губитак видног поља могу се јавити у вези са ласерском фотокоагулацијом. Такође су пријављене анатомске компликације као што су хороидални изливи, одвајање мрежњаче и новонастали макуларни едем. 14
Витректомија
Витректомија је хируршка процедура која укључује уклањање гела стакластог тела из ока. 14 Користи се за значајне компликације које угрожавају вид, као што су крварење у стакласто тело или тракционо одвајање мрежњаче. 14 Код пацијената са значајном витреомакуларном тракцијом који се покажу рефракторним на анти-ВЕГФ агенсе и фотокоагулацију, витректомија може побољшати видну оштрину. 12 Резултати су променљиви (нема користи од великог повећања видне оштрине). 12 Могуће компликације укључују одвајање мрежњаче, супрахороидално крварење, ендофталмитис, хипотонију, катаракту и губитак вида. 12,13
Фармакотерапија
Анти-ВЕГФ терапија: Интравитреалне ињекције анти-ВЕГФ агенаса су третман прве линије за ЦИ-ДМЕ са оштећеном оштрином вида (видети ТАБЕЛА 2 ). 1.12 Вишеструка висококвалитетна клиничка испитивања показала су да је ова терапија ефикаснија у побољшању вида код ЦИ-ДМЕ од монотерапије са фокалним ласерским третманом. 12 Интравитреалне ињекције анти-ВЕГФ агенаса су разумна алтернатива ПРП-у за неке пацијенте са ПДР-ом. 1 Неколико висококвалитетних клиничких испитивања показало је да је ова терапија ефикаснија од фокалног ласерског третмана у побољшању вида за ову индикацију. 12 После 2 године праћења, интравитреалне ињекције анти-ВЕГФ агенаса су откривене као ефикасне у регресији ПДР-а и доводе до неинфериорних или супериорних исхода видне оштрине у поређењу са ПРП. 1
Као процедура, интравитреална ињекција повећава ризик од пролазног повећања интраокуларног притиска (ИОП), као и инфективног ендофталмитиса повезаног са ињекцијом. 14 Ризици интравитреалне ињекције анти-ВЕГФ агенаса посебно укључују одвајање мрежњаче, катаракту, крварење у стакластом телу, увеитис, упалу ока, плутаче и промене ретиналних судова. 14
кортикостероиди: Интравитреални кортикостероиди се сматрају лековима друге линије за ДМЕ због високог ризика од нежељених ефеката, укључујући формирање катаракте, прогресију катаракте и повишење ИОП. Они су генерално мање ефикасни, са само пролазним користима које надмашују ови ризици. 12 Међутим, показало се да интравитреална примена кортикостероида у извесној мери побољшава видну оштрину и едем. 22 Поред течних формулација за ињекције, као што су дексаметазон и триамцинолон ацетонид, које се често користе офф-лабел за лечење ДМЕ, доступне су и формулације за имплантацију, као што је детаљно описано у ТАБЕЛА 3 . За једнократну употребу, унапред напуњени апликатори се користе да би се олакшало убризгавање ових имплантата директно у стакласто тело за продужено ослобађање лека током времена. Локалне и периокуларне ињекције стероида нису показале никакву корист. 12
ПОВЕЗАНЕ ОЧНЕ БОЛЕСТИ
Напредни ДР може довести до неоваскуларног глаукома (НВГ) кроз развој нових судова преко ириса и фиброваскуларног ткива у углу предње коморе. НВГ се понекад назива дијабетички хеморагични глауком . 27 Повећани ИОП код НВГ доводи до оштећења оптичког нерва и често је праћен значајним губитком вида. 27.28 ПРП је златни стандард за лечење НВГ, иако се могу користити и хируршке процедуре, дренажни импланти и шантови. 29 Фармакотерапијске опције укључују интравитреалну ињекцију анти-ВЕГФ агенаса за смањење ангиогенезе; различити локални агенси као што су бета-блокатори, инхибитори карбоанхидразе, алфа агонисти и аналози простагландина за снижавање ИОП; и локални атропин и кортикостероиди за лечење бола и упале. 29
Трајна хипергликемија такође повећава ризик од катаракте, замућења очног сочива. Инциденција катаракте у дијабетичарској популацији је три до пет пута већа и јавља се у ранијој доби у поређењу са општом популацијом. 30 Смањена транслуценција сочива, која може бити делимична или потпуна, смањује оштрину вида. 30 Патогенеза катаракте није у потпуности схваћена, али изгледа да је мултифакторска. Сматра се да доприносе оксидативни стрес, поремећена аутофагија, промене метаболичког састава у очној водици и утицаји исхране. 30,31 Главни метод лечења је хируршко уклањање катаракте са имплантацијом интраокуларног сочива. 30
УЛОГА ФАРМАЦЕУТА
Постизање оптималних резултата вида и квалитета живота може бити изазов за пацијенте са дијабетичком болешћу ока. Третмани често захтевају поновљене посете специјалисте и скупи су. Због корелације између ХбА 1Ц а прогресија болести, доследно и одговарајуће управљање дијабетесом и другим основним болесним стањима је кључно. Поред хируршке и фармаколошке терапије, пацијенте са ДР треба подстицати да одржавају здраву исхрану и начин живота. 12
Фармацеути укључени у амбулантну негу ове популације могу помоћи у побољшању исхода идентификацијом могућих препрека. Треба нагласити важност редовног праћења. И даље може доћи до значајног губитка вида упркос оптималној терапији. Упутнице за саветовање, рехабилитацију вида или социјалне услуге могу бити назначене у складу са специфичним потребама пацијената. 12
Лечење анти-ВЕГФ агенсима често захтева редовне ињекције и праћење. Доступни анти-ВЕГФ агенси варирају у препорученим интервалима дозирања, а избор лека са већим размаком може побољшати терапијско придржавање.
Биолошке терапије су генерално скупље од лекова са малим молекулима. Високи трошкови могу спречити пацијенте да добију најефикаснији третман, што резултира лошим исходима лечења. Биослични лекови су биолошки лекови који немају клинички значајне разлике у односу на одобрени референтни лек, али могу имати нижу цену. Они се подвргавају ригорозном аналитичком и клиничком процесу како би показали своју физичко-хемијску и клиничку сличност. 32 Неколико биосличних лекова је добило одобрење ФДА последњих година, иако сви још увек нису доступни. Неколико од ових избора је наведено у ТАБЕЛА 4 .
ЗАКЉУЧАК
Дијабетичка болест ока остаје значајан глобални узрок слепила које се може спречити, а његова преваленција ће расти. Ефикасно лечење ДР се ослања на благовремени скрининг, одржавање гликемијске контроле и доследан континуирани третман. Фармацеути играју кључну улогу у подржавању привржености пацијената овим терапијама, посебно када постају доступне нове опције као што су биосимилари.
ЛИТЕРАТУРА
1. Комисија за професионалну праксу Америчког удружења за дијабетес. Ретинопатија, неуропатија и нега стопала: Стандарди неге код дијабетеса—2024 . Диабетес Царе . 2024;47(Суппл 1):с231-с243.
2. Тан ТЕ, Вонг ТИ. Дијабетичка ретинопатија: радујемо се 2030. Предњи ендокринол (Лозана) . 2022;13:1077669.
3. Фунг ТХ, Пател Б, Вилмот ЕГ, Амоаку ВМ. Дијабетичка ретинопатија за неофталмолога. Цлин Мед (Лонд) . 2022;22(2):112-116.
4. ЦДЦ. Процене преваленције дијабетичке ретинопатије (ДР). 15. мај 2024. 87Е24Д0483АФ62Б8948А230619АФ42Ц904Б55Д5Б.
5. Национални институт за дијабетес и дигестивне и бубрежне болести. Дијабетичка болест очију. 643767Д984503570ФА719Ц4Д3Е3БА691108БАЕ22.
6. Америчка академија за офталмологију. Анатомија ока: делови ока и како видимо. 29. април 2023. 1А4Б983Ц9Б2АЕ22ФА063ДЕ0Ц53А955371423Б1АЕ.
7. Вригхт ВС, Есхак РС, Лее М, ет ал. Физиологија и циркулација мрежњаче: ефекат дијабетеса. Цомпр Пхисиол . 2020;10(3):933-974.
8. Зхоу Ј, Цхен Б. Оштећење ћелија ретине у дијабетичкој ретинопатији. Ћелије . 2023;12:1342.
9. Тарр ЈМ, Каул К, Цхопра М, ет ал. Патофизиологија дијабетичке ретинопатије. ИСРН Опхтхалмол. 2013;2013:343560.
10. Ли Х, Лиу Кс, Зхонг Х, ет ал. Напредак истраживања о патогенези дијабетичке ретинопатије. БМЦ Опхтхалмол . 2023;23:372.
11. Лундеен ЕА, Бурке-Цонте З, Реин ДБ, ет ал. Преваленција дијабетичке ретинопатије у САД 2021. ЈАМА Опхтхалмол . 2023;141(8):747-754.
12. Флакел ЦЈ, Аделман РА, Баилеи СТ, ет ал. Преферирани образац за праксу дијабетичке ретинопатије. Офталмологија. 2020;127(1):66-145.
13. Еверетт ЛА, Паулус ИМ. Ласерска терапија у лечењу дијабетичке ретинопатије и дијабетичког макуларног едема. Цурр Диаб Реп . 2021;21(9):35.
14. Бахр ТА, Бакри СЈ. Ажурирање о лечењу дијабетичке ретинопатије: анти-ВЕГФ агенси за превенцију компликација и прогресије непролиферативне и пролиферативне ретинопатије. Живот . 2023;13(5):1098.
15. Информације о производу Еилеа (афлиберцепт). Тарритовн, НИ: Регенерон Пхармацеутицалс, Инц; децембра 2023.
16. Информације о производу Еилеа ХД (афлиберцепт). Тарритовн, НИ: Регенерон Пхармацеутицалс, Инц; децембра 2023.
17. Информације о производу Авастин (бевацизумаб). Сан Франциско, Калифорнија: Генентецх, Инц; септембра 2022.
18. Беову (бролуцизумаб) информације о производу. Еаст Хановер, Њ: Новартис Пхармацеутицалс Цорпоратион; јул 2024.
19. Вабисмо (фарицимаб) информације о производу. Сан Франциско, Калифорнија: Генентецх, Инц; јул 2024.
20. Информације о производу Луцентис (ранибизумаб). Сан Франциско, Калифорнија: Генентецх, Инц; фебруар 2024.
21. Информације о производу Сусвимо (ранибизумаб). Сан Франциско, Калифорнија: Генентецх, Инц; новембар 2022.
22. Татсуми Т. Тренутни третмани за дијабетички макуларни едем. Инт Ј Мол Сци . 2023;24:9591.
23. Информације о производу Озурдек (дексаметазон интравитреални имплантат). Мадисон, Њ: Аллерган УСА, Инц; децембра 2022.
24. Озурдек дијабетички макуларни едем (ДМЕ) и лечење Озурдек водичем за едукацију пацијената. 259Ф9Ф7Б169АБЕ4ЦЕЕ172Ф35ЕЦ096Ф96ФД71АБ17.
25. Информације о производу Илувиен (флуоцинолон ацетонид интравитреални имплантат). Алпхаретта, ГА: Алимера Сциенцес, Инц; децембра 2021.
26. Алимера Сциенцес, Инц. Илувиен. 316Ц8Е154А224941Ц45Б7Д77А00ААЕБЕ360241А9.
27. Сентхил С, Дада Т, Дас Т, ет ал. Неоваскуларни глауком - преглед. Индијски Ј Офталмол . 2021;69(3):525-534.
28. Фондација за истраживање глаукома. Веза између дијабетеса и глаукома. 2. новембар 2023. Е2Б08Е73ДА5Д5813Е2ЦФ084ЦАЕ82Б28ЕД8Д59А88.
29. Америчка академија за офталмологију. Дијагноза и лечење неоваскуларног глаукома. 1. април 2018. 77182АДБФ22Ф36075Ц3ЦД7ДДФА9Ц5Ц5ДФ38Ф4ДА4.
30. Мругацз М, Пони-Урам М, Брил А, Зорена К. Тренутни приступ патогенези дијабетичке катаракте. Инт Ј Мол Сци. 2023;24(7):6317.
31. Кизилтопрак Х, Текин К, Инанц М, Гокер ИС. Катаракта код дијабетес мелитуса. Ворлд Ј Диабетес. 2019;10(3):140-153.
32. Харипрасад СМ, Гале РП, Венг ЦИ, ет ал. Увод у биосимиларе за лечење болести ретине: наративни преглед. Опхтхалмол Тхер. 2022;11(3):959-982.
33. ФДА. Љубичаста књига: база података лиценцираних биолошких производа. Б005Ц9765ЦФД3467Б9627Ц0143Ц5376ЦФЦДД9Е48.
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
