Управљање хипергликемијом код хоспитализованих некритично болесних одраслих пацијената
УС Пхарм. 2022;11(47):ХС2-ХС10.
САЖЕТАК: Хипергликемија компликује збрињавање некритично болесних хоспитализованих пацијената и повезана је са лошијим исходима у поређењу са хоспитализованим пацијентима без хипергликемије. Године 2022. и Америчко удружење за дијабетес и Ендокрино друштво објавили су смернице о управљању инсулином и неинсулином, техникама праћења глукозе и употреби кућних инсулинских пумпи. Иако постоје неке контроверзе, обе смернице подржавају коришћење заказаних базалних режима са додатним корективним инсулином код већине пацијената са хипергликемијом, без обзира да ли имају дијабетес или не. Употреба неинсулинских производа код хоспитализованих пацијената наставља да еволуира, при чему инхибитори дипептидил пептидазе-4 пружају корист одабраним пацијентима са дијабетесом. Фармацеути су кључни учесници у управљању терапијом за побољшање контроле глукозе код некритично болесних хоспитализованих пацијената.
Ако се неправилно лечи, хипергликемија код некритично болесних хоспитализованих пацијената са или без дијабетеса доводи до повећаног морбидитета, морталитета и болничких трошкова. 1,2 Некритично болесни пацијенти су они који су примљени на елективну операцију или на медицинска одељења, а не на интензивну. Хипергликемија се може јавити код пацијената са дијабетесом типа 1 (Т1Д), дијабетесом типа 2 (Т2Д) или предијабетесом; поред тога, пацијенти са или без дијабетеса могу развити хипергликемију од стреса или хипергликемију изазвану лековима. Иако се интравенски инсулин препоручује за критично болесне пацијенте, преферирани режим инсулина за некритично болесне пацијенте тек треба да се утврди. Поред тога, одређени неинсулински режими могу бити корисни код одабраних пацијената са дијабетесом. Пандемија ЦОВИД-19 захтевала је оптимизацију терапије и даљинско праћење глукозе. 3 Америчко удружење за дијабетес (АДА) Стандарди медицинске неге код дијабетеса—2022 и Смерница за клиничку праксу ендокриног друштва из 2022. дају препоруке за лечење хипергликемије код пацијената хоспитализованих због некритичних болести. 1,2 Овај чланак ће говорити о управљању хипергликемијом код одраслих пацијената.
ЕТИОЛОГИЈА ХИПЕРГЛИКЕМИЈЕ КОД ХОСПИТАЛИЗОВАНИХ БОЛЕСНИКА
Многи фактори утичу на контролу глукозе, укључујући статус ухрањености, лекове, контролу дијабетеса и - специфично за операцију - врсту анестезије која се примењује. Општа анестезија је повезана са већом резистенцијом на инсулин у поређењу са локалном и регионалном анестезијом. 4 Хируршка интервенција изазива одговор на стрес у телу изазивањем стимулације симпатичког нервног система и накнадним повећањем катехоламина, кортизола, глукагона и нивоа хормона раста, што доводи до егзогене производње глукозе и хипергликемије. 4 Пацијенти хоспитализовани због некритичних болести такође могу да доживе хипергликемију повезану са стресом узроковану акутним метаболичким стресом или одређеним процедурама.
ГЛИКЕМИЈСКИ ЦИЉЕВИ
Хипергликемија код некритично болесног хоспитализованог пацијента се дефинише као концентрација глукозе у крви (БГЦ) >140 мг/дЛ. Према смерницама Ендокринолошког друштва, циљни опсег глукозе за већину пацијената са или без дијабетеса је 100 мг/дЛ до 180 мг/дЛ. два АДА препоручује циљни опсег глукозе од 140 мг/дЛ до 180 мг/дЛ за пацијенте са дијабетесом. 1 Међутим, ови циљеви захтевају разматрање клиничке ситуације пацијента. Већи циљни опсег може бити неопходан код пацијената са терминалном болешћу или ограниченим очекиваним животним веком или код пацијената са ризиком од хипогликемије. 1
Код пацијената са дијабетесом који су подвргнути елективној операцији, показало се да преоперативни циљ А1Ц од <8% смањује дужину боравка у болници и смањује стопе постоперативних инфекција, респираторних компликација, неуролошких компликација, постоперативне бубрежне инсуфицијенције и срчаних компликација. два Ако то није могуће, треба циљати БГЦ од 80 мг/дЛ до 180 мг/дЛ 1 до 4 сата пре елективне операције. 1,2
ФАРМАКОЛОШКО ЛЕЧЕЊЕ ХИПЕРГЛИКЕМИЈЕ
Инсулин Тхерапи
Планирана субкутана инсулинска терапија је окосница лечења некритично болесних хоспитализованих пацијената са хипергликемијом. Компоненте давања инсулина укључују два :
• Базални инсулин - Типично, ињекције инсулина дугог или средњег дејства једном дневно намењене исправљању хипергликемије наташте и испуњавању базалних потреба.
• Прандијални (болус) инсулин— Брзе ињекције инсулина за спречавање постпрандијалне хипергликемије, које се обично дају са базалним инсулином.
• Планирани инсулин- Комбинација инсулина средњег или дугог дејства са прандијалним или корекцијским инсулином који се даје пре оброка или сваких 4 до 6 сати.
• Корективни инсулин- Екстра брзоделујуће или редовне дозе инсулина до додатних доза инсулина које се користе за корекцију хипергликемије, које се обично дају као додатак планираним дозама базалног и/или прандијалног инсулина. Корективни инсулин је такође познат као инсулин са клизном скалом. два
• Базални болус инсулин (ББИ)— Комбинација базалног инсулина који се даје једном или два пута дневно и инсулина прандијалног плус корективни инсулин.
Пацијенти без дијабетеса: Код ових пацијената може се размотрити корекција инсулина за БГЦ >140 мг/дЛ. два Пацијенти са два БГЦ >180 мг/дЛ (перзистентна хипергликемија) треба да започну са базалним инсулином. два
Пацијенти којима је дијагностикован дијабетес: Пацијентима са дијабетесом који су претходно лечени дијетом или оралним антидијабетицима који су хоспитализовани због некритичне болести највероватније ће бити потребан инсулин. 1 АДА препоручује да се при избору режима инсулина узме у обзир нутритивни статус пацијента. Хоспитализовани пацијенти који нису критично болесни са лошим оралним уносом и они који ништа не узимају на уста (НПО) треба да почну са базалним инсулином или базалним плус корективним инсулином, док се инсулински режим са базалним, прандијалним и корективним компонентама у складу са оброцима препоручује код пацијената са добар нутритивни унос. 1 Иако Ендокринолошко друштво препоручује заказани или корективни инсулин, АДА наводи да се код већине пацијената са дијабетесом избегава само корекцијски инсулин. 1,2 Пацијентима са Т1Д је потребан режим са базалним и корективним компонентама, са додатним дозама прандијалног инсулина ако пацијент једе. 1
Генерално, хоспитализовани пацијенти са дијабетесом треба да наставе са кућном инсулинском терапијом. 1.5 Пацијенти који су примали инсулин путем пумпе или инсулинске оловке са самоубризгавањем пре пријема треба да наставе са терапијом. 1,2 Ово укључује бројање угљених хидрата са фиксним прандијалним дозом инсулина, према потреби. ТАБЕЛА 1 сумира болничко лечење хипергликемије.
Дозирање: Треба започети са базалним инсулином од 0,2 или 0,3 јединице/кг/дан. 1 Нижа почетна доза од 0,15 јединица/кг/дан може се размотрити код пацијената са високим ризиком од хипогликемије (о чему се говори у наставку). 5 За ББИ, половина укупне дневне дозе треба да буде базални инсулин, а друга половина корективни (или прандијални инсулин брзог дејства). 5 Пацијентима на високим укупним дневним дозама инсулина (>0,6 јединица/кг/дан) ће вероватно бити потребно смањење од 20% након хоспитализације. два Инсулин средњег дејства и комбиновани инсулин треба избегавати код већине пацијената.
Компликације
хипогликемија: Хипогликемија (БГЦ <70 мг/дЛ) може довести до неуролошких или исхемијских догађаја, дужег боравка у болници и повећаног укупног ризика од смртности. 1 Ризик од хипогликемије се повећава током хоспитализације и акутне болести због варијабилности инсулинске осетљивости, промена у хормонским одговорима на процедуре или болести и прекида уобичајеног уноса исхране. 1.5 Фактори повезани са хипогликемијским догађајима укључују старију старост, већу тежину болести, дијабетес и употребу оралних лекова за снижавање глукозе и инсулина.
Пацијенти са високим ризиком за развој хипогликемије док су на терапији инсулином укључују старост од 65 година и више; БМИ 27 кг/м два или мање; укупна дневна доза инсулина 0,6 јединица/кг или више; историја стадијума 3 или више хроничне болести бубрега (процењена брзина гломеруларне филтрације <60 мЛ/мин/1,73 м два ); отказивање јетре, цереброваскуларни акцидент, активни малигнитет, поремећаји панкреаса, конгестивна срчана инсуфицијенција или инфекција; и историја хипогликемије или хипогликемије пре пријема која се јавља током недавне или тренутне хоспитализације, или смањене свести о хипогликемији. два
Менаџмент који се бави повећаним ризиком од хипогликемијских догађаја је критичан. За БГЦ од 70 мг/дЛ до 100 мг/дЛ, ово може укључивати смањење укупне дневне дозе инсулина за 20% након потврде хипогликемијског догађаја. 3 Такође се препоручује да се успостави протокол за управљање хипогликемијом који покреће медицинска сестра како би се омогућило тренутно лечење. 1
БГ Мониторинг
Праћење БГ помаже у одговарајућем дозирању инсулина, постизању циљног БГЦ-а и превенцији хипогликемије. БГЦ се традиционално прати путем капиларног тестирања на месту неге (ПОЦ) преко БГ монитора са штапићима прстију који се обављају пре оброка и пре спавања код пацијената који једу, или сваких 4 до 6 сати код пацијената који узимају НПО. 6
Технологија континуираног праћења глукозе (ЦГМ) мери концентрацију глукозе преко сензора који резултате преноси директно на паметни телефон или таблет. 3 Током пандемије ЦОВИД-19, интересовање за ЦГМ је порасло јер је овај метод елиминисао потребу за тестирањем уз кревет и смањио терет неге. 3.7 Прелиминарни докази код хоспитализованих пацијената сугеришу да ЦГМ доводи до повећаног откривања хипогликемијских догађаја и да може бити посебно користан код пацијената са високим ризиком од хипогликемије и оних са Т1Д. 3 Иако су докази који подржавају његову употребу код хоспитализованих пацијената ограничени, смернице препоручују ЦГМ код пацијената са дијабетесом који су хоспитализовани због некритичне болести. 1,2 ЦГМ са потврдним праћењем ПОЦ глукозе поред кревета препоручује се код пацијената са дијабетесом са високим ризиком за развој хипогликемије. два ЦГМ може бити мање ефикасан код пацијената са кожним инфекцијама, хипоперфузијом или хиповолемијом и код оних који примају вазоактивне лекове. два
Неинсулинска терапија
Пацијенти са дијабетесом: Иако инсулин остаје пожељна терапија за лечење хипергликемије у болници, неки пацијенти са дијабетесом који се одржавају на оралним антидијабетицима који су примљени у болницу могу наставити са терапијом. 1,2,8 Ови пацијенти и пацијенти примљени на елективну операцију треба да добију преглед лекова, јер орални антидијабетички агенси нису без ризика. Сулфонилуреје повећавају ризик од хипогликемије, посебно код старијих особа и пацијената са слабом функцијом бубрега. 4 Метформин треба избегавати код пацијената са ризиком од лактацидозе, укључујући оне са дисфункцијом бубрега и јетре и оне који примају јодирани контраст. Хипогликемија од тиазолидиндиона може потрајати неколико недеља да се развије; штавише, ови лекови су контраиндиковани код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом, што је компликација Т2Д. 5.6 Смернице АДА препоручују избегавање инхибитора котранспортера натријум-глукозе 2 на основу недостатка података и повећаног ризика од еугликемијске дијабетичке кетоацидозе (ДКА) и генитоуринарних инфекција. 1.5 Иако агонисти рецептора пептида-1 слични глукагону смањују хипогликемију када се дају у комбинацији са инсулином, они изазивају јаку мучнину и повраћање, што искључује њихову употребу. ТАБЕЛА 2 сумира оралну антидијабетичку терапију код хируршког пацијента.
На основу нових доказа, ендокрино друштво препоручује да неки пацијенти са умерено контролисаном Т2Д (скорашњи А1Ц <7,5%, БГЦ <180 мг/дЛ, укупна дневна доза инсулина <0,6 јединица/кг/дан ако су на инсулину пре хоспитализације) примају дипептидил инхибитори пептидазе-4 за лечење хипергликемије у болници, у комбинацији са корективном или планираном инсулинском терапијом. 1,2 О наставку било које нове терапије мора се разговарати са пацијентом пре отпуштања.
ПОСЕБНЕ СИТУАЦИЈЕ
Кућне инсулинске пумпе: Инзулинска пумпа (тј. континуирана поткожна инфузија инсулина) је све популарнија метода за лечење дијабетеса у амбулантним условима. Када ови пацијенти буду примљени у болницу, може доћи до забуне међу здравственим радницима у вези са управљањем инсулинском пумпом, што доводи до смањења задовољства пацијената. Важно је успоставити стандардизоване протоколе или скупове налога за побољшање управљања инсулинском пумпом у болници. Докази указују на сличне гликемијске исходе и учесталост хипогликемије код пацијената који настављају са инсулинском пумпом и оних који су прешли на субкутани инсулин, што сугерише да је ово безбедна алтернатива за болничко лечење. 9 Пацијенте са оштећеним нивоом свести, немогућношћу да се правилно подесе подешавања пумпе, критичном болешћу, ДКА или хиперосмоларним хипергликемијским стањем треба превести на режим субкутаног инсулина. два
Ентерално/парентерално храњење: Хипергликемија се јавља код до 30% пацијената који примају ентералну исхрану и више од 50% пацијената који примају парентералну исхрану. 10 Одређивање одговарајућег режима инсулина за пацијенте на нутритивној подршци за управљање хипергликемијом и спречавање хипогликемијских епизода може бити изазовно. Смернице препоручују или режим неутралног протамина Хагедорн (НПХ) или ББИ режим за пацијенте на ентералној исхрани. 1,2 Код пацијената који примају тоталну парентералну исхрану (ТПН), разумно је додати инсулин у врећицу или дати одвојене ињекције инсулина. Недавно испитивање показало је сличну контролу гликемије, са мање хипогликемијских епизода, када је укупна дневна доза инсулина додата у ТПН врећицу. Једанаест АДА препоручује додавање 1 јединице обичног инсулина на сваких 10 г декстрозе у ТПН, са додатним корекцијским инсулином како би се спречила хипогликемија. 1
Хипергликемија изазвана глукокортикоидима (ГИХ): Глукокортикоиди, који се користе код >10% хоспитализованих пацијената, могу изазвати новонасталу хипергликемију или погоршати контролу глукозе код пацијената са већ постојећим дијабетесом. 12 ГИХ је такође повезан са повећаним ризицима од смртности, кардиоваскуларних догађаја и инфекција. два Лечење ГИХ треба да се заснива на глукокортикоиду који се користи и учесталости дозирања. Смернице препоручују и НПХ и ББИ режиме за управљање, јер докази указују на сличне укупне исходе. 13 Разуман приступ је употреба инсулина који има фармакокинетичка својства слична прописаним глукокортикоидима. Код пацијената који узимају стероиде краћег дејства једном дневно (нпр. преднизон), чији максимум достиже око 4 до 6 сати, показало се да НПХ обезбеђује сличну контролу гликемије, али ниже укупне дневне потребе за инсулином. НПХ се може започети са дозом од 0,1 јединица/кг за сваких 10 мг преднизона, до максимално 0,4 јединице/кг. 14 Овај режим се може додати у ББИ ако је пацијент већ стабилан на тренутном режиму. два За пацијенте који примају глукокортикоиде са дужим полуживотом, као што је дексаметазон или вишеструке дневне дозе, ББИ је разумна алтернатива. 1.14 Важно је пратити прекид или смањење терапије глукокортикоидима, пошто додатни инсулин треба уклонити након завршетка терапије како би се избегла хипогликемија.
УЛОГА ФАРМАЦЕУТА
Оптимална брига о хоспитализованом пацијенту са хипергликемијом захтева мултидисциплинарни тим. Кроз управљање терапијом лековима, фармацеути могу да идентификују да ли пацијенти узимају друге лекове који изазивају хипергликемију или их доводе у опасност од хипогликемије. Напредна претрага у Лекицомп-у открила је више од 300 лекова са хипергликемијом наведених под нежељеним догађајима. петнаест Фармацеути такође могу играти кључну улогу у управљању ЦГМ-ом. Поред помоћи у примени ЦГМ технологије, фармацеути могу помоћи у праћењу БГЦ појединачних пацијената. Све лекове који су прекинути пре операције треба поново започети пре отпуштања.
ЗАКЉУЧАК
Стратегије за управљање глукозом код хоспитализованих пацијената који нису критично болесни и даље су контроверзни, са различитим консензусом међу главним смерницама. Иако могу да варирају на основу фактора специфичних за пацијента, гликемијски циљеви треба да се користе за смањење компликација повезаних са хипергликемијом и спречавање хипогликемијских епизода. Субкутани режими инсулина се препоручују за пацијенте са и без дијабетеса који имају хипергликемију, а планирани режими инсулина су пожељнији у односу на корективни инсулин. Други облици инсулина, као што је НПХ, могу се користити као алтернатива дугоделујућим инсулинским производима код одабраних пацијената са ГИХ или хипергликемијом повезаном са ентералном исхраном. Потребно је више доказа пре него што се могу рутински препоручити неинсулинске терапије. Фармацеути настављају да играју интегралну улогу у одабиру режима узимања лекова како би се побољшала безбедност и ефикасност за болничко управљање глукозом код пацијената који нису критично болесни.
РЕФЕРЕНЦЕ
1. Комисија за професионалну праксу Америчког удружења за дијабетес; Дражнин Б, Арода ВР, Бакрис Г, ет ал. 16. Нега дијабетеса у болници: Стандарди медицинске неге код дијабетеса—2022. Диабетес Царе . 2022;45(суппл 1):С244-С253.
2. Коритковски МТ, Мунииаппа Р, Антинори-Лент К, ет ал. Лечење хипергликемије код хоспитализованих одраслих пацијената у условима некритичне неге: смерница за клиничку праксу Ендокриног друштва. Ј Цлин Ендоцринол Метаб . 2022;107(8):2101-2128.
3. Цитлалли Перез-Гузман М, Сханг Т, Зханг ЈИ, ет ал. Континуирано праћење глукозе у болници. Ендоцринол Метаб (Сеул) . 2021;36(2):240-255.
4. Вогт АП, Балли Л. Периоперативно управљање глукозом: тренутни статус и будући правци. Најбоља пракса Рес Цлин Анаестхесиол . 2020;34(2):213-224.
5. Паскуел ФЈ, Лансанг МЦ, Дхатарииа К, Умпиеррез ГЕ. Лечење дијабетеса и хипергликемије у болници. Ланцет Диабетес Ендоцринол . 2021;9(3):174-188.
6. Умпиеррез ГЕ, Хеллман Р, Коритковски МТ, ет ал. Лечење хипергликемије код хоспитализованих пацијената у окружењу које није критично: смерница за клиничку праксу Ендокрине друштва. Ј Цлин Ендоцринол Метаб . 2012;97(1):16-38.
7. Паскуел ФЈ, Фаифман М, Умпиеррез ГЕ. Дебата о употреби инсулина у односу на неинсулинску употребу у болничком окружењу — да ли је време да се ревидирају смернице за лечење дијабетеса у болници? Цурр Диаб Реп . 2019;19(9):65.
8. Преисер ЈЦ, Провензано Б, Монгколпун В, ет ал. Периоперативно управљање оралним лековима за снижавање глукозе код пацијената са дијабетесом типа 2. Анестезиологија . 2020;133(2):430-438.
9. Каннан С, Сатра А, Цалогерас Е, ет ал. Карактеристике пацијената са инсулинском пумпом и контрола глукозе у болничком окружењу. Ј Диабетес Сци Тецхнол . 2014;8(3):473-478.
10. Госманов АР, Умпиеррез ГЕ. Лечење хипергликемије током терапије ентералном и парентералном исхраном. Цурр Диаб Реп . 2013;13(1):155-162.
11. Олвеира Г, Абуин-Фернандез Ј. Редовни инсулин додат укупној парентералној исхрани у односу на субкутани гларгин код пацијената са дијабетесом који нису критични, мултицентрично рандомизовано клиничко испитивање: испитивање ИНСУПАР. Цлин Нутр . 2021;40(3):1440.
12. Робертс А, Јамес Ј, Дхатарииа К, Јоинт Бритисх Диабетес Социети (ЈБДС) за болничку негу. Управљање хипергликемијом и стероидном (глукокортикоидном) терапијом: смерница Јоинт Бритисх Диабетес Социети (ЈБДС) за групу за болничку негу. Диабетес Мед . 2018;35(8):1011-1017.
13. Руиз де Адана МС, Цоломо Н, Малдонадо-Аракуе Ц, ет ал. Рандомизовано клиничко испитивање ефикасности и безбедности инсулина гларгин наспрам НПХ инсулина као базалног инсулина за лечење хипергликемије изазване глукокортикоидима коришћењем континуираног праћења глукозе код хоспитализованих пацијената са дијабетесом типа 2 и респираторном болешћу. Диабетес Рес Цлин Працт . 2015;110(2):158-165.
14. Валлаце МД, Метзгер НЛ. Оптимизација лечења хипергликемије изазване стероидима. Анн Пхармацотхер . 2018;52(1):86-90.
15. Лекицомп. Резултати претраге за „хипергликемија“ у Нежељеним реакцијама. 626332А43Е17Б0153ФББ5А0А9А10ФЦЕЦД5101АБЕ.
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
