Решавање безбедности антикоагуланса у јавној апотеци

УС Пхарм . 2023;48(2):8-12.

САЖЕТАК: Антикоагуланси су ефикасни у превенцији и лечењу тромбоемболијских поремећаја. Међутим, ови лекови су повезани са ризиком од компликација крварења које могу довести до хоспитализације и смрти. Фармацеути у заједници су у доброј позицији да побољшају исходе за пацијенте на антикоагулансима идентификацијом и решавањем проблема у вези са лековима, као и пружањем едукације пацијената.

Употреба антикоагуланса, као што су антагонисти витамина К (ВКА) и директни орални антикоагуланси (ДОАЦ), наставила је да расте у Сједињеним Државама како становништво расте. ¹ Иако су ови лекови корисни за превенцију и лечење тромбоемболијских поремећаја, они могу да доведу пацијента у опасност од компликација крварења. ВКА варфарин и даље служи као стандардни третман за пацијенте који имају замену механичких залистака. ² Међутим, за индикације као што је превенција можданог удара код атријалне фибрилације, или за оне са историјом венске тромбоемболије (ВТЕ), ДОАЦ се препоручују уместо ВКА. ^3.4 Слично ефикасни и генерално повезани са мање крварења од варфарина, ДОАЦ су све фаворизованији због њихове погодности. Дозирање варфарина је веома специфично за пацијента и захтева рутинско лабораторијско праћење, што може представљати изазов за пацијенте. У поређењу са варфарином, ДОАЦ-ови имају мање интеракција са лековима и минималне бриге о исхрани. Међутим, разматрања за препоруку варфарина у односу на ДОАЦ укључују озбиљно оштећење бубрега, антифосфолипидни синдром, цену и усклађеност. ⁴ Ако пацијенти не поштују свакодневну употребу ДОАЦ-а, ризик од тромбоемболијског догађаја се повећава због њиховог кратког полуживота. ⁵

Потенцијалне грешке у примени лекова са антикоагулансима

Грешке у примени лекова које укључују антикоагулансе могу потенцијално довести до штетних исхода као што су тромботични догађаји или крварење, што може допринети морбидитету и морталитету. ⁶ То може укључивати грешке у дозирању, посебно код варфарина јер упутства могу бити сложена и често се мењају на основу међународног нормализованог односа (ИНР). Ако више активних рецепата за различите јачине варфарина остане у евиденцији, рецепт за варфарин који је претходно укинуо лекар може бити неприкладно издат. За ДОАЦ апиксабан и ривароксабан, пацијенти могу погрешно да наставе са почетном дозом уместо да пређу на дозу одржавања када се користе за лечење ВТЕ. Апиксабан и ривароксабан такође треба смањити на профилактичку дозу за рецидив ВТЕ након 6 месеци стандардне терапије. Пацијентима на ДОАЦ-има се такође може дати неодговарајућа доза на основу њихове бубрежне функције и истовремених лекова. Још једна грешка у лијечењу која се може појавити код ДОАЦ-а је непотребно премошћивање. Због њиховог непосредног почетка и померања, ДОАЦ-и не захтевају периоперативно премошћивање. Међутим, када се започне дабигатран или едоксабан за лечење ВТЕ, преклапање са ињекционим антикоагулансом као што је хепарин ниске молекулске тежине је прихватљиво најмање 5 дана. ^7.8 На крају, може доћи до неодговарајуће истовремене употребе варфарина и ДОАЦ-а или вишеструких ДОАЦ-а, посебно када се прелази на антикоагулансе због промена осигурања. ⁹

Друг Интерацтионс

Као што је раније поменуто, један од изазова са употребом антикоагуланса је управљање интеракцијама лекова. Не само да су лекови на рецепт забрињавајући, већ и ОТЦ производи и комплементарни лекови. ТАБЕЛА 1 наводи уобичајене интеракције антикоагуланса које фармацеути могу помоћи да се идентификују. ^10.11 Генерално, инхибитори ЦИП 2Ц9 и 3А4 ће појачати антикоагулациона дејства ВКА, а индуктори ће умањити њихов ефекат. Пацијенти ће различито реаговати на све врсте интеракција, али фармацеути могу бити проактивни у њиховом управљању. Они могу да предложе терапијске алтернативе са мањим или нимало потенцијала за интеракције или да препоруче прилагођавање дозе—нарочито код ВКА—пре очекиваних интеракција, ако су познате. Прилагођавања дозе могу да варирају од 10% до 20% пацијентове тренутне дозе варфарина у очекивању очекиване интеракције. Такође је загарантовано пажљиво праћење ИНР-а. Као и код варфарина, на ДОАЦ могу утицати снажни инхибитори или индуктори ЦИП 3А4. ¹² Конкретно, концентрације ДОАЦ-а могу се повећати јаким инхибиторима ЦИП 3А4 и П-гликопротеина (П-гп) и смањити јаким индукторима ЦИП 3А4 и П-гп. Интеракције са лековима такође могу бити теже када је бубрежна функција пацијента субоптимална.

Образовање пацијената

Пошто неоптимална употреба антикоагуланса може довести до лоших исхода, фармацеут у било ком окружењу може обезбедити значајну количину образовања како би осигурао ефикасну и безбедну употребу антикоагуланса. Образовање и редовно појачање могу промовисати придржавање и идентификацију проблема повезаних са лековима (МРП). За пацијенте на варфарину, ови напори могу чак да доведу до дужег временског терапијског опсега (ТТР) и, самим тим, до боље контроле антикоагулације. ^13-16 То такође може резултирати мањим бројем поновних пријема у болницу и нижим трошковима лечења. ¹⁷ Кључне образовне тачке за антикоагуланте могу укључивати, али нису ограничене на њихове индикације за употребу, њихов механизам деловања, дозирање, придржавање и упутства за пропуштену дозу, интеракције без рецепта и лекова на рецепт, разматрање начина живота, праћење, знакове и симптоме крварења и тромбоза, управљање нежељеним ефектима и планови за процедуре. ^18.19 За пацијенте на варфарину, фармацеути такође могу пружити едукацију о циљевима ИНР-а и праћењу, као и о интеракцијама хране и алкохола. Наведене су тачке едукације пацијената у вези са администрацијом и складиштењем ДОАЦ-а ТАБЕЛА 2 . ^7,8,20,21 Образовање за антикоагулансе такође треба да буде прилагођено потребама пацијената и нивоима писмености, пошто је ограничена здравствена писменост повезана са субоптималном контролом антикоагуланса. ^22.23

Фармацеути могу помоћи у тријажи у управљању знацима и симптомима крварења, јер су фармацеути у окружењу често први здравствени радници којима ће се пацијенти обратити у вези са својим проблемима. Ако се пацијенти боре са редовним крварењем из носа, нефармаколошке препоруке укључују хидратантне креме (нпр. физиолошки раствор за нос или вазелин) и овлаживаче са хладном маглом. Ако пацијент пати од крварења из носа које траје дуже од 10 минута, може се препоручити ОТЦ назални деконгестив као што је оксиметазолин да би се крварење из носа свело на минимум. Фармацеути такође могу спречити пацијенте да купују ОТЦ и суплементе који су у интеракцији ако су свесни да пацијенти користе антикоагулансе.

Фармацеути у заједници су у одличној позицији да спроводе контроле пацијената на антикоагулансима, посебно зато што редовно преузимају допуне и друге лекове у апотеци. Према једној студији, посебно је корисна била важност да пацијенти носе картице упозорења, које су служиле за комуникацију са свим здравственим радницима да неко користи антикоагуланс. ²⁴ У случајевима када пацијенти нису имали картицу упозорења, фармацеут је пружио едукацију о важности поседовања исте. Према студији, пацијенти који су посебно носили картице упозорења имали су боље знање о својим лековима.

Стратегије уштеде трошкова

Варфарин је приступачан антикоагулант, посебно за пацијенте који нису осигурани или недовољно осигурани. Чак и уз осигурање, пацијенти могу и даље имати проблема са плаћањем ДОАЦ-а, што може негативно утицати на њихово придржавање лекова. Фармацеути могу помоћи пацијентима који испуњавају услове да смање трошкове својих рецепата усмјеравајући их на програме штедње произвођача који су наведени у ТАБЕЛА 3 . ^25-28 2020. године, ФДА је одобрила прву генеричку верзију Еликуиса (апиксабан). ²⁹ Иако нижа цена генеричког апиксабана може помоћи да се повећа приступ пацијената апиксабану, он неће бити комерцијално доступан све док проширени патент за Еликуис не истекне 2026.

Модели антикоагулације засновани на апотекама у заједници

Показало се да антикоагулантне услуге које предводе фармацеути у амбулантним клиникама побољшавају исходе пацијената, укључујући постизање виших ТТР и нижих нежељених ефеката у поређењу са уобичајеном негом. ³⁰ Доступно је неколико студија које процењују антикоагулантне услуге у апотекама у заједници у САД. ^31.32 Ове апотеке су користиле тестирање ИНР-а на месту неге које је укинуто у складу са Амандманима о побољшању клиничке лабораторије из 1988. (ЦЛИА). И саме апотеке су регистроване као лабораторије преко ЦЛИА. У једном моделу, потписан је споразум о сарадњи (ЦПА) између лекара који упућује и клиничког фармацеута, који омогућава фармацеуту да прати пацијенте и прилагођава дозе варфарина на основу ИНР-а. ³² За апотеку која није имала ЦПА, фармацеути су контактирали лекара и дали препоруке за дозирање. ³¹ Белешке о напретку послате су лекару на потписивање и враћене у апотеку. Ове студије су показале да је већина пацијената којима су управљали фармацеути у заједници имала ИНР у терапијском опсегу најмање 60% времена, што је било упоредиво са услугама фармацеута за антикоагулацију у другим окружењима. ^31.32

Закључак

Фармацеути у заједници имају важну улогу у обезбеђивању безбедне употребе антикоагуланса. Они су у доброј позицији да идентификују и адресирају МРП, укључујући интеракције лекова, побољшају придржавање и обезбеде едукацију пацијената и смернице о ресурсима за уштеду трошкова. Фармацеути у заједници који могу успоставити антикоагулантне услуге могу побољшати своју способност праћења и управљања антикоагулансима, што може помоћи у побољшању исхода пацијената.

РЕФЕРЕНЦЕ

1. Барнес ГД, Луцас Е, Алекандер ГЦ, Голдбергер ЗД. Национални трендови у амбулантној употреби оралних антикоагуланса. Ам Ј Мед . 2015;128(12):1300-1305.е2. 2. Нисхимура РА, Отто ЦМ, Бонов РО, ет ал. 2017 АХА/АЦЦ фокусирано ажурирање АХА/АЦЦ смерница из 2014 за лечење пацијената са валвуларном срчаном болешћу: извештај Радне групе Америчког колеџа за кардиологију/Америцан Хеарт Ассоциатион о смерницама за клиничку праксу. Циркулација . 2017;135(25):е1159-е1195.
3. Јануар ЦТ, Ванн ЛС, Цалкинс Х, ет ал. 2019 АХА/АЦЦ/ХРС фокусирано ажурирање АХА/АЦЦ/ХРС смерница за лечење пацијената са атријалном фибрилацијом из 2014: извештај Радне групе Америчког колеџа за кардиологију/Америцан Хеарт Ассоциатион о смерницама за клиничку праксу и Друштва за срчани ритам у сарадња са Друштвом торакалних хирурга. Циркулација . 2019;140(2):е125-е151. 4. Стевенс СМ, Воллер СЦ, Бауманн Креузигер Л, ет ал. Извршни резиме: антитромботичка терапија за ВТЕ болест: друго ажурирање ЦХЕСТ смерница и извештај експертског панела. Груди . 2021;160(6):2247-2259.
5. Бурнетт АЕ, Махан ЦЕ, Вазкуез СР, ет ал. Смернице за практично управљање директним оралним антикоагулансима (ДОАЦ) у лечењу ВТЕ. Ј Тромболиза тромбозе . 2016;41(1):206-232. 6. Барр Д, Еппс КЈ. Директни орални антикоагуланси: преглед уобичајених грешака у лијечењу. Ј Тромболиза тромбозе . 2019;47(1):146-154.
7. Прадака (дабигатран) упутство за паковање. Ридгефиелд, ЦТ: Боехрингер Ингелхеим Пхармацеутицалс Инц; јул 2020. 8. Саваиса (Едоксабан) упутство за паковање. Баскинг Ридге, Њ: Даиицхи Санкио Инц; април 2021.
9. ИСМП. Дупликати оралних антикоагуланса. ИСМП упозорење о безбедности лекова! Цоммунити/Амбулаторно издање . 2018;17(3.1). 10. Нутесцу Е, Цхуатрисорн И, Хелленбарт Е. Интеракције са лековима и исхраном варфарина и нових оралних антикоагуланса: ажурирање. Ј Тромболиза тромбозе . 2011;31(3):326-343.
11. Агено В, Галлус АС, Виттковски А, ет ал. Орална антикоагулантна терапија: антитромботичка терапија и превенција тромбозе, 9. издање: Смернице клиничке праксе засноване на доказима Америцан Цоллеге оф Цхест Пхисицианс. Груди . 2012;141(2 Суппл):е44С-е88с. 12. Виггинс БС, Дикон ДЛ, Неиенс РР, ет ал. Одабрати интеракције лека и лека са директним оралним антикоагулансима: ЈАЦЦ прегледна тема недеље. Ј Ам Цолл Цардиол . 2020;75(11):1341-1350.
13. Мифсуд ЕМ, Виртх Ф, Цамиллери Л, ет ал. Преглед употребе лекова који воде фармацеути у апотекама заједнице за пацијенте на варфарину. Инт Ј Цлин Пхарм. 2019;41(3):741-750. 14. Фаламић С, Луцијанић М, Хаџиабдић МО, ет ал. Интервенције фармацеута побољшавају време у терапијском опсегу старијих руралних пацијената на терапији варфарином: рандомизовано испитивање. Инт Ј Цлин Пхарм. 2018;40(5):1078-1085.
15. Цао Х, Ву Т, Цхен В, ет ал. Ефекат знања о варфарину на контролу антикоагуланса код пацијената са заменом срчаног залиска. Инт Ј Цлин Пхарм. 2020;42(3):861-870. 16. Танг ЕОИЛ, Лаи ЦСМ, Лее ККЦ, ет ал. Однос између знања пацијената о варфарина и контроле антикоагуланса. Анналс Пхармацотхер . 2003;37(1):34-39.
17. Брунетти Л, Лее СМ, Дохерти Н, ет ал. Утицај едукативног програма за отпуштање варфарина на поновни пријем у болницу и трошкове лечења. Инт Ј Цлин Пхарм. 2018;40(3):721-729. 18. Холброок А, Сцхулман С, Витт ДМ, ет ал. Управљање антикоагулансном терапијом засновано на доказима: антитромботичка терапија и превенција тромбозе, 9. издање: Смернице клиничке праксе засноване на доказима Америцан Цоллеге оф Цхест Пхисицианс. Груди. 2012;141(2 Суппл):е152С-е1845.
19. Хавес ЕМ. Едукација пацијената о оралној антикоагулацији. Апотека (Базел). 2018;6(2):34. 20. Еликуис (апиксабан) упутство за паковање. Принцетон, Њ: Бристол-Миерс Скуибб Цомпани; априла 2001.
21. Ксарелто (ривароксабан) упутство за паковање. Титусвилле, Њ: Јанссен Пхармацеутицалс Инц; јануара 2022. 22. Селиверстов И. Практични приступи управљања неусклађеношћу антикоагуланса, здравствена писменост и ограничено познавање енглеског језика у амбулантним условима. Ј Тромболиза тромбозе. 2011;31(3):321-325.
23. Орамасионву ЦУ, Баилеи СЦ, Дуффеи КЕ, ет ал. Повезаност здравствене писмености са временом у терапијском опсегу за пацијенте на терапији варфарином. Ј Хеалтх Цоммун . 2014;19Суппл2:19-28. 24. Јани ИХ, Хирани Б, Ливингстоне Ц. Евалуација знања пацијената о оралним антикоагулансним лековима и употреба картица упозорења од стране фармацеута у заједници. Инт Ј Цлин Пхарм. 2021;43(1):203-211.
25. Бристол Мајерс Сквиб. Уштеде и подршка: Еликуис покриће на рецепт. Ф0Б44Ф047ФЦ2ФЕ9522Д719Ц60397540А8А9Е969Д. 26. Боехрингер Ингелхеим. Уштеде и подршка: Прадака уштеде. Б154Б47Е13663Ц01Ф620706ЕДЕ3БД8АА8Ф556Е28.
27. Даиицхи Санкио, Инц. Саваиса штедна картица. 980ФЕ1ФА5165ФФ03А303247777А61Е1ФБ0158485. 28. Јанссен ЦареПатх. Плаћање за Ксарелто. 2. јануар 2023. 5016ЕЦФФЕ01Ф25АДЕДД0ББЕ8Ц1066БЕ955Ц12662.
29. ФДА. ФДА одобрава прве генерике Еликуиса. АЕ347771А8ЦФ61ЕБ84Ф164ЦЦ709Ф255Д787Е8859. 30. Манзоор БС, Цхенг ВХ, Лее ЈЦ, ет ал. Квалитет антикоагулантне терапије којом управља фармацеут у дуготрајним амбулантним условима: систематски преглед. Анн Пхармацотхер . 2017;51(12):1122-1137.
31. Кновлтон ЦХ, Тхомас ОВ, Виллиамсон А, ет ал. Успостављање програма едукације и праћења антикоагуланса у апотекама у заједници. Ј Ам Пхарм Ассоц (Васх). 1999;39(3):368-374. 32. Амрусо НА. Способност клиничких фармацеута у локалној апотеци да управљају антикоагулантном терапијом. Ј Ам Пхарм Ассоц (2003). 2004;44(4):467-471.

Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.