Борба против педијатријске гојазности
УС Пхарм . 2023;48(8):17-32.
АПСТРАКТ: Нагли раст педијатријске гојазности широм света има штетне последице. Промена пејзажа свакодневних активности, углавном исхране и физичке активности, има најјачу корелацију са нездравим БМИ. Рано образовање о здравом животу за младе и старатеље може помоћи у превенцији и лечењу педијатријске гојазности. Тренутно, фармаколошка средства треба да буду резервисана за младе од 12 година или старије са дијагнозом гојазности и прилагођена на основу коморбидних стања. С обзиром на малу количину доказа и ограничене периоде праћења, потребно је више истраживања како би се усмјерио избор и трајање употребе лијекова.
Објављивање преко потребних смерница за праксу у вези са педијатријском гојазношћу у фебруару 2023. требало би да послужи као позив за буђење како здравственој заједници, тако и пацијентима. 1 Крећући се попут тихе пандемије у свим нацијама, преваленција педијатријске прекомерне тежине и гојазности широм света порасла је са 4% у 1975. на нешто више од 18% у 2016. (за појединце узраста 5-19 година). 2 У Сједињеним Државама, извештаји Националног центра за здравствену статистику показали су да је око 14,4 милиона деце и адолесцената узраста од 2 до 19 година гојазно, што несразмерно утиче на расне/етничке мањине и социоекономски угрожене. 3 Глобално, више смртних случајева је повезано са проблемима који произилазе из прекомерне тежине и гојазности него с недостатком тежине.
Иако све процене показују пораст прекомерне тежине и гојазности у педијатријској популацији, дефиниција ко испуњава те критеријуме разликује се на основу референце ( ТАБЕЛА 1 ). 2,4,5 У литератури је изражена забринутост у вези са специфичношћу и осетљивошћу граничних вредности БМИ у одређивању прекомерне тежине и гојазности у педијатријској популацији које су сличне критеријумима БМИ за одрасле. 6 Додатне методе процене у клиничком окружењу укључују обим струка и дебљину кожних набора, при чему је обим струка прецизнија процена централне гојазности. Краткорочне и дугорочне последице педијатријске прекомерне тежине и гојазности укључују хипертензију, дислипидемију, инсулинску резистенцију, дијабетес типа 2 и неалкохолну масну болест јетре. 1 Ови пацијенти су такође под већим ризиком од лошег психичког и емоционалног здравља, који се манифестују повећаним стресом, симптомима депресије и ниским самопоштовањем.
УЗРОЦИ И ФАКТОРИ РИЗИКА
Повећана инциденција педијатријске прекомерне тежине и гојазности је резултат специфичних за пацијенте и варијабли околине. 1.6 Улога генетике и ендокриног и базалног метаболизма у развоју педијатријске гојазности се још увек истражује, али они вероватно не објашњавају нагли пораст деце која испуњавају дијагнозу. Промене друштвених норми, потрошње хране и потрошње енергије сматрају се примарним узроцима тренутне пандемије ( СЛИКА 1 ). Пејзаж око хране се удаљио од здраве исхране, са повећањем приступачности и доступности хране са ниским садржајем хранљивих материја. Трпезарија, ресторани брзе хране, високи трошкови свеже хране, веће порције хране него што је потребно и слатка пића само су неки од негативних фактора. Висококалоричне дијете се такође суочавају са ограниченим утрошком енергије због повећања седентарног понашања; калорије које се не користе тада постају масно ткиво.
СВЕОБУХВАТНА ЕВАЛУАЦИЈА
Годишње посете педијатру или лекару породичне медицине треба да буду завршене за сву децу. 1 Пружаоци здравствених услуга треба да буду осетљиви да избегавају пропагирање друштвене стигме, јер то може негативно утицати на децу која учествују у здравственој заштити. За дете са дијагнозом прекомерне тежине или гојазности, потребно је извршити комплетну историју, преглед система и физички преглед. Важна разматрања која треба имати на уму били би показатељи генетског или здравственог узрока, начини исхране и вежбања, као и историја лекова. Примери лекова који су повезани са повећањем телесне тежине укључују атипичне антипсихотике, антидепресиве, стероиде, антиконвулзанте, антихипертензиве, агенсе за контролу рађања укључујући ињекције и лекове који се користе код дијабетес мелитуса. Показало се да су прекомерна тежина и гојазност у корелацији са развојем или коегзистенцијом мноштва хроничних болести, као што су хипертензија, дислипидемија, предијабетес и дијабетес, и неалкохолна масна болест јетре (НАФЛД). Са изузетком крвног притиска, скрининг за ова стања треба спровести код деце старије од 10 година.
ЛЕЧЕЊЕ
Мотивационо интервјуисање
Мотивационо интервјуисање (МИ) је облик саветовања који идентификује пацијентову мотивацију за промену и помаже у решавању амбивалентности. 1 У контексту гојазности, може се користити за усмеравање породице у идентификацији понашања које треба променити на основу онога што родитељ(и) или дете сматрају важним и што се може постићи. Процес мотивационог интервјуисања први је сковао раних 1980-их др Виллиам Р. Миллер, и описује процес у четири корака који укључује ангажовање, фокусирање, евоцирање и планирање.
Да би започео процес МИ, педијатар мора успоставити чврст однос са пацијентом и његовом породицом. Ако постоји било каква неспоразума у односу пацијент-пружалац, постоји већа вероватноћа да ће лечење гојазности бити неуспешно, јер је ангажовање основа ИМ. Стога, педијатри и пружаоци примарне здравствене заштите (ПХЦП) морају бити лако доступни пацијентима и бити свесни других изазова са којима се породица може суочити, као што су финансијска ограничења и други здравствени проблеми. 1 С обзиром на лонгитудиналну природу овог процеса, фаза фокусирања ИМ постаје релевантнија како пацијент стари. Како пацијенти сазревају, почеће да идентификују понашања која ће се мењати независније; међутим, сарадња мора да се настави између пружаоца услуга, пацијента и породице пацијента.
Фаза евокације додатно унапређује аутономију пацијената, јер су они сада адолесценти способни да процене сопствене циљеве и процене своју спремност да се промене. Коначно, у фази планирања, пацијенти треба да буду свесни свих ресурса и подршке који су им доступни. Током ове фазе, педијатри и здравствени лекари морају да буду марљиви у праћењу напретка својих пацијената и да пруже смернице током читавог периода, јер се застоји и рецидиви могу дешавати чешће.
Интензивно здравствено понашање и начин живота
Интензивно лечење здравственог понашања и животног стила (ИХБЛТ) је сада витална компонента у лечењу педијатријске гојазности за децу узраста од 6 година и више и ону од 2 до 5 година са прекомерном тежином или гојазношћу. ИХБЛТ програми обезбеђују и подржавају породице са образовним активностима усмереним на исхрану и физичке активности у трајању од 3 до 12 месеци. 1 Ови програми су дизајнирани да промовишу здраве промене које побољшавају статус тежине, коморбидитете и дугорочно здравље. Најмање, породице треба да добију 26 сати вишекомпонентног третмана лицем у лице како би се клинички значајни исходи приметили на крају курса од 3 до 12 месеци. Овај минимум од 26 сати је покретачки фактор, пошто се интензитет (или доза) ИХБЛТ-а мери у сатима контакта са пацијентом лицем у лице, а број сати је директно пропорционалан смањењу БМИ.
Иако нису универзално доступни, постоје неки ИХБЛТ програми који су лако доступни за употребу од стране педијатара и ПХЦП ординација. Међутим, када програм није доступан, педијатри и ординације ПХЦП треба да раде у сарадњи са регистрованим дијететичарима, другим медицинским или здравственим системима и организацијама у заједници како би обезбедили и/или успоставили интензиван програм. Конкретно, партнерства између клиника и заједнице су показала лаку имплементацију и добар ангажман у популацији са ниским приходима и расно разноликом популацијом. Без обзира на порекло, сви ИХБЛТ програми треба да понуде пацијентима најмање 26 сати директне, породичне вишекомпонентне лекције у трајању од 3 до 12 месеци. У свим ефикасним студијама, учешће породичне јединице или најмање једног родитеља у лечењу било је повезано са већим стопама успеха са континуираним смањењем БМИ од оних интервенција без учешћа породице. Све у свему, ови програми морају бити мултифакторски да би покрили све аспекте борбе против гојазности.
Фармакотерапија
Смернице за педијатријске гојазности из 2023. препоручују започињање фармакотерапије за смањење телесне тежине у комбинацији са ИХБЛТ код деце узраста од 8 до 11 година којој је потребно интензивније лечење гојазности. 1 Препоруке за лечење треба да се заснивају на факторима ризика, индикацијама лекова и нежељеним ефектима и користима, при чему се посебна пажња има на деци која су класификована као тешко гојазна, онима са коморбидним стањима и деци старијег узраста. Иако је употреба фармакотерапије као средства за мршављење нова област, још увек нема довољно доказа за употребу лекова код деце млађе од 12 година код којих је гојазност једина индикација. Фармакотерапија за педијатријску гојазност је приказана у ТАБЕЛА 2 . 7
Један од најзначајнијих антидијабетичких агенаса, метформин, који је класификован као бигванид, одобрен је за употребу код пацијената са дијабетесом типа 2 старости од 10 година и старијих и има неколико примена ван етикете, укључујући синдром полицистичних јајника, превенцију дијабетеса типа 2, повећање телесне тежине изазвано антипсихотицима и лечење гестационог дијабетеса. 7 Постоје две формулације за дозирање метформина: са тренутним и продуженим ослобађањем, почевши од 500 мг са укупном дневном дозом од 2.500 мг. Иако његова употреба тренутно није одобрена од стране ФДА за губитак тежине, постоји више студија о ефикасности метформина као средства за мршављење, али оне нису без опречних података. Најефикасније студије су резултирале када је метформин коришћен у већим дозама у комбинацији са израженим начином живота и бихејвиористичком терапијом код деце која су класификована као тешко гојазна и када су биле присутне друге индикације за употребу метформина. Међутим, са повећаном дозом метформина, било је присутно више нежељених ефеката, укључујући надимање, дијареју, мучнину и надимање. Посебно, узимање метформина уз оброк може смањити ове нежељене ефекте. Због тренутног јаза у подацима о ефикасности, метформин се може сматрати додатним средством за ИХБЛТ када су присутне друге већ постојеће индикације. 1
Тренутно одобрен за лечење гојазности код деце узраста од 12 година и више, орлистат је доступан као ОТЦ производ или производ на рецепт и делује кроз инхибицију желудачних и панкреасних липаза, блокирајући апсорпцију масти из исхране. 7 За лечење гојазности, орлистат треба давати у дози од 120 мг три пута дневно уз масни оброк. Међутим, нежељени ефекти повезани са орлистатом се не толеришу добро и укључују надимање, ургентност фекалија и стеатореју, што ограничава његову употребу у педијатријској популацији. 1
Лекови као што су лираглутид, семаглутид, ексенатид и дулаглутид су класификовани као агонисти рецептора пептида-1 (ГЛП-1) сличних глукагону који делују повећањем лучења инсулина зависног од глукозе, успоравањем пражњења желуца и смањењем неодговарајућег лучења глукагона. Поред механизма деловања у цревима, ови лекови циљају подручја мозга која регулишу контролу апетита. 7 Ова класа лекова је индикована за лечење дијабетеса типа 2 и хроничну контролу тежине. Тренутно су и семаглутид и лираглутид одобрени од стране ФДА за лечење гојазности код деце узраста од 12 година и више. 7.8 ГЛП-1 агонисти су доступни као формулације за оралну или СЦ ињекцију и могу се дозирати дневно или недељно. За лечење гојазности, лираглутид и семаглутид треба давати као СЦ ињекције у максималној дневној дози од 3 мг и максималној недељној дози од 2,4 мг, респективно. 7
Сетмеланотид, агонист рецептора меланокортина 4 (МЦ4), одобрен је за употребу код деце узраста од 6 година и више са дијагнозом гојазности због Бардет-Биедл синдрома, недостатка проопиомеланокортина, пропротеин конвертазе субтилизин/кексин типа 1 или недостатка рецептора лептина. 1.7 МЦ4 рецептори се налазе у мозгу и контролишу ситост, глад и потрошњу енергије. Код деце са претходно наведеним стањима, недовољна активација МЦ4 доводи до дисрегулације ситости и глади. Сетмеланотид смањује глад, повећава ситост и повећава потрошњу енергије враћајући пут МЦ4 рецептора у његово нормално стање. Сетмеланотид је доступан као СЦ ињекција у максималној дневној дози од 3 мг. Уобичајени нежељени ефекти укључују, али нису ограничени на, хиперпигментацију, гастроинтестиналне сметње, артралгију, главобољу, вртоглавицу и проблеме са спавањем.
Као један од најчешће прописиваних лекова за мршављење међу одраслом популацијом, фентермин је симпатомиметички амин који делује као супресант апетита због његових ефеката на ЦНС и одобрен је за краткорочни (12-недељни) третман контроле телесне тежине код адолесцената. старости 16 година и више са БМИ ≥30 кг/м 2 или БМИ ≥27 кг/м 2 и ≥1 коморбидитет повезан са тежином. 1.7 Постоји више доза и облика дозирања и треба их прилагодити пацијенту уз најмању ефективну дозу. Нежељени ефекти фентермина зависе од дозе и укључују повишен крвни притисак, вртоглавицу, главобољу, тремор и сува уста.
Топирамат, индикован за превенцију мигрене и епилептичне нападе са различитим употребама које нису прописане као што је поремећај преједања код одраслих, може изазвати супресију апетита кроз непознат механизам. 1 Једно рандомизовано, контролисано испитивање упоредило је ефикасност топирамата 75 мг са плацебом у лечењу адолесцената узраста од 12 до 18 година са тешком гојазношћу. Студија је закључила да нема значајног смањења БМИ у групи која је примала плацебо у односу на третирану групу. 9 Тренутно је топирамат одобрен код деце узраста од 2 године и више за поремећаје напада и превенцију мигрене. 7
Као комбиновани производ, фентермин са топираматом је одобрен за контролу тежине код деце узраста од 12 година и више са БМИ ≥95. перцентила или БМИ ≥27 кг/м 2 и ≥1 коморбидитет повезан са тежином, поред модификација животног стила. 10 Фентермин са топираматом је доступан као оралне капсуле и треба га прилагодити дози на основу смањења БМИ након 12 недеља на дози одржавања (7,5 мг фентермина/46 мг топирамата). 7
Лисдексамфетамин (Вивансе) је тренутно одобрен за лечење поремећаја преједања код одраслих старијих од 18 година и код деце од 6 година и више са дијагнозом поремећаја пажње/хиперактивности, иако је његов механизам деловања у лечењу обе индикације још увек нејасан. 7 Најчешћи нежељени ефекат лисдексамфетамина код одраслих и деце остаје смањен апетит. Иако постоји потенцијал за коришћење овог лека у лечењу деце са гојазношћу, потребно је више студија да би се обезбедили подаци о ефикасности и безбедности. 1
Метаболичка и баријатријска хирургија
У последње 2 до 3 деценије, спроведене су различите опсервационе студије како би се утврдила безбедност и ефикасност баријатријске хирургије у односу на друге традиционалне методе лечења у лечењу адолесцената са гојазношћу. 1 Подаци у великој мери одговарају студијама спроведеним у одраслој популацији у којима су адолесценти имали трајно смањење БМИ и побољшања у коморбидним стањима везаним за гојазност. Тренутно, Роук-ен-И гастрични бајпас и гастректомија са вертикалним рукавом су међу најчешћим баријатријским операцијама које се завршавају код адолесцената, са високим стопама трајног смањења БМИ. Компликације након операције се обично јављају у раној постоперативној фази и укључују мање догађаје као што су мучнина и дијареја. Тренутни критеријуми за баријатријску хирургију код адолесцената су следећи: гојазност класе 2, дефинисана као БМИ ≥35 кг/м 2 или 120% од 95. перцентила за старост и пол, плус клинички значајна болест или гојазност класе 3, дефинисана као БМИ ≥40 кг/м 2 или 140% од 95. перцентила за старост и пол. Актуелни подаци који се односе на безбедност и ефикасност баријатријске хирургије код деце млађе од 12 година и даље су минимални; стога је потребно више студија пре него што се дају препоруке за баријатријску хирургију у овој старосној групи.
ЗАКЉУЧАК
У овом тренутку, педијатријска гојазност, светска здравствена криза, наилази на ограничену помоћ или отпор. Борба против ове епидемије је мултифакторна, али едукација о здравом животу треба да почне у тренутку зачећа. Највеће средство у борби против пандемије је превенција. Ако није успешан, доступне су опције мултимодалног лечења у зависности од старости. МИ и ИХБЛТ су камен темељац лечења и показало се да оба имају позитивне исходе без икаквог ризика од нежељених ефеката. Осим што помажу пацијенту, ове терапијске опције могу позитивно утицати и на друге чланове породице. Фармаколошка средства могу имати улогу у терапији; међутим, већина ових агенаса није одобрена од стране ФДА за губитак тежине, уз употребу засновану на ограниченом броју студија које нису имале дуготрајно праћење. Употреба лекова треба да буде резервисана за пацијенте старије од 12 година који су класификовани као гојазни и имају коморбидне услове повезане са гојазношћу.
Улога фармацеута у сузбијању педијатријске гојазности је тренутно недефинисана, али постоји могућност за позитиван утицај. С обзиром да је примарни узрок педијатријске прекомерне тежине и гојазности нездрав живот, фармацеути би могли да искористе свој положај у заједници да обезбеде образовање о исхрани и физичкој активности. Разговори са децом и члановима породице могу се започети у било ком тренутку искуства неге, укључујући и током набавке лекова и саветовања. Такође треба обратити пажњу на лекове који могу допринети повећању телесне тежине и сугерисати добављачима алтернативе када су доступне.
РЕФЕРЕНЦЕ
1. Хампл СЕ, Хассинк СГ, Скиннер АЦ, ет ал. Упутство за клиничку праксу за евалуацију и лечење деце и адолесцената са гојазношћу. Педијатрија . 2023;151(2):е2022060640.
2. Светска здравствена организација. Гојазност и прекомерна тежина. 9. јун 2021. 7204Ф5174Е758096831Д064АЦ9Ф85Д65350Ц95ЕФ.
3. ЦДЦ. Чињенице о гојазности у детињству. 17. мај 2022. 6Е2950Ц3003Б0ЕЕ695Д5Б5411Д82Б25А234Ф3АБ5.
4. Харвард Т.Х. Цхан школа јавног здравља. Дефинисање гојазности у детињству. 67ФЦ99Ф64299ЦА42АД51ЕЕ9861АФДЕЕА61335ЦБ7.
5. ЦДЦ. Прекомерна тежина и гојазност: дефинисање БМИ категорија деце. Ажурирано 21. марта 2023. 515ЕЦ7713876Б29Б5Е1БФ51Д0ЕЦБ2614Е0242Д26.
6. Сахоо К, Сахоо Б, Цхоудхури АК, ет ал. Гојазност код деце: узроци и последице. Ј Фамили Мед Прим Царе . 2015;4(2):187-192.
7. Лекицомп Онлине, Леки-Другс Онлине. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц.; 15. мај 2023. БД53Ц3Ф47595Д53ДББ8172ДА33966538Д82Е1А7Д.
8. Цоллинс Л, Цостелла РА. Агонисти рецептора пептида-1 слични глукагону. У: СтатПеарлс [Интернет]. Треасуре Исланд, ФЛ: СтатПеарлс Публисхинг; 2023 Јан. Ф9ЦФ43Ф4580584Д1553Е202Б083776490Ф06Ф79Ц.
9. Фок ЦК, Каизер АМ, Рудсер КД, ет ал. Замене оброка праћене топираматом за лечење тешке гојазности адолесцената: пилот рандомизовано контролисано испитивање. гојазност (Сребрно пролеће). 2016;24:2553-2561.
10. ФДА. ФДА одобрава третман за хронично управљање тежином код педијатријских пацијената старијих од 12 година. 27. јун 2022. 4570Б4Б023Б452ФЕА5ЕД8АЦЕ047Ц36968217Д9А2;
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
