Напредак и изазови у управљању Х пилори
УС Пхарм. 2024;49(4):21-25.
АПСТРАКТАН: Хелицобацтер пилори , бактерија која живи у киселој средини желуца, била је трећи водећи узрок смрти од рака на глобалном нивоу у 2020. Смерница Америчког колеџа за гастроентерологију из 2017. препоручује употребу антибиотика, инхибитора протонске пумпе и (у одређеним случајевима) бизмута за лечити Х пилори . Године 2022., режими који садрже вонопразан, који су показали неинфериорност и супериорност у односу на троструку терапију лансопразолом, одобрени су за Х пилори третмана. Иако још нису укључени у смернице, режими који садрже вонопразан су обећавајућа алтернатива због своје ефикасности и релативне лакоће примене. Успешан Х пилори искорењивање се ослања на третман који је специфичан за пацијента, придржавање и проактивно управљање резистенцијом на антибиотике које обухвата развојни пејзаж терапијских стратегија.
Хелицобацтер пилори је спирална, грам-негативна бактерија која успева у киселој средини желуца. Његова распрострањеност и утицај на људско здравље чине га централном тачком у разумевању и решавању гастроинтестиналних (ГИ) стања. 2015. Х пилори заразио око 4,4 милијарде људи широм света. Као главни узрок хроничних бактеријских инфекција, Х пилори је повезан са различитим поремећајима, у распону од хроничног гастритиса и пептичких улкуса до озбиљнијих компликација, као што су лимфом лимфоидног ткива повезан са слузницом желуца и аденокарцином желуца. 1 глобално, Х пилори -болести повезане са раком рангиране као трећи водећи узрок смрти од рака у 2020. години, доприносећи више од милион нових случајева рака желуца и приближно 800.000 смртних случајева. 1
Неинвазивне дијагностичке технике за Х пилори укључују тест урее даха (УБТ), који открива гас који производи бактерија, и тест фекалног антигена, који идентификује бактерију у столици. Да би се избегли лажно негативни резултати, инхибитори протонске пумпе (ППИ), бизмут и антибиотици морају се прекинути најмање 2 недеље пре тестирања. 1 Ако се не лечи, Х пилори инфекције могу, као што је наведено, напредовати до рака желуца. Отпорност на антибиотике и сложеност режима лечења представљају изазове лечења, што потенцијално доводи до неуспеха лечења. Лечење треба започети код симптоматских пацијената како би се спречио пренос и ублажиле компликације повезане са болешћу, али докази су недовољни да подрже лечење код асимптоматских пацијената. 2
Третман
Амерички колеџ за гастроентерологију (АЦГ) објавио је смернице за лечење Х пилори у 2017. години. 3-5 Смерница дели лечење у три категорије. Прва категорија укључује препоручене третмане прве линије ( ТАБЕЛА 1 ), друга категорија обухвата додатне опције лечења прве линије са мање пратећих података ( ТАБЕЛА 2 ), а трећа категорија укључује спасоносну терапију ( ТАБЕЛА 3 ). 3-5 Ефективно искорењивање Х пилори инфекција захтева придржавање више агенаса дневно, а нова резистенција на антибиотике је додатни изазов везан за лечење. Између 2011. и 2021., сојеви отпорни на кларитромицин Х пилори чини 31,5% од 2.660 случајева који су процењени у Сједињеним Државама. 1
Лечење укључује комбинацију антибиотика, ППИ и — у зависности од изабраног режима — бизмута. Механизам који стоји иза употребе ППИ за лечење Х пилори није у потпуности схваћено. 6.7 Х пилори је неутралофилан, јер преживљава у неутралном пХ од 5,5 до 7,5. Један од предложених механизама је да ППИ подиже пХ желуца пацијента, слабећи бактерију и доприносећи њеном искорењивању. 6 Други предложени механизам је да повећани пХ желуца од ППИ стимулише Х пилори раст и бржа подела, што резултира синергистичким ефектом са антибиотицима. 7
Недавно одобрена терапија
Режими који садрже вонопразан су одобрени за лечење Х пилори у мају 2022. и постало је доступно у децембру 2023. Одобрење је засновано на резултатима пХалцон-ХП, великог рандомизираног, контролисаног клиничког испитивања фазе ИИИ на одраслим особама које нису биле лечене и које су биле позитивне на Х пилори и представљен са најмање једним клиничким стањем. Клиничка стања су укључивала диспепсију (најмање 2 недеље или функционалну), недавну/нову дијагнозу пептичког улкуса који не крвари, историју пептичког улкуса који раније није лечен Х пилори и стабилну дозу дуготрајног лечења нестероидним антиинфламаторним лековима. Субјекти су рандомизовани у један од три режима лечења: Вокуезна Дуал Пак (вонопразан 20 мг бид/амоксицилин 1 г три пута дневно [н = 348]); Вокуезна Трипле Пак (вонопразан 20 мг два пута дневно/кларитромицин 500 мг два пута дневно/амоксицилин 1 г два пута дневно [н = 346]); и трострука терапија лансопразолом (лансопразол 30 мг два пута дневно/кларитромицин 500 мг два пута дневно/амоксицилин 1000 мг два пута дневно [н = 345]). Трајање лечења за све учеснике било је 14 дана. 8.9
Више примарних крајњих тачака је процењено модификованом анализом намере за лечење. За крајњу тачку неинфериорности, Вокуезна Трипле Пак и Вокуезна Дуал Пак су упоређени са троструком терапијом лансопразолом код испитаника без соја резистентног на кларитромицин или амоксицилин. пилори. Стопе ерадикације за Вокуезна Трипле Пак и Вокуезна Дуал Пак биле су 84,7% ( П <.0001) и 78,5% ( П <,01), респективно, у односу на 78,8% за троструку терапију лансопразолом. 8.9
Што се тиче крајњих тачака супериорности, и Вокуезна Трипле Пак и Вокуезна Дуал Пак су били бољи у односу на терапију лансопразолом у укупној испитиваној популацији, као и код субјеката са сојем отпорним на кларитромицин. пилори. Вокуезна Трипле Пак имала је стопу ерадикације од 80,8% ( П <.0003), а Вокуезна Дуал Пак је имала стопу од 77,2% ( П = .01), у односу на троструку терапију лансопразолом (68,5%). Код субјеката са сојем отпорним на кларитромицин Х пилори , Вокуезна Трипле Пак и Вокуезна Дуал Пак постигли су стопе искорењивања од 65,8% и 69,6% (оба, П <.0001), респективно, у односу на 31,9% за троструку терапију лансопразолом. 8.9
Иако је клиничко испитивање пХалцон-ХП пријавило све нежељене догађаје који су се јавили код најмање 2% испитаника, ради релевантности, ова дискусија ће се фокусирати искључиво на нежељене ефекте са инциденцом од 3% или више. Дијареја се јавила код 4,0%, 5,2% и 9,6% испитаника у групама које су узимале Вокуезна Трипле Пак, Вокуезна Дуал Пак и лансопразол троструку терапију. Промењено чуло укуса пријављено је код 4,6% и 0,6% испитаника у групама Вокуезна Трипле Пак и Вокуезна Дуал Пак, наспрам 6,1% у групи која је примала троструку терапију лансопразолом. Вулвовагинална кандидијаза је примећена код 3,2%, 2,0% и 1,4% испитаника у групама које су узимале Вокуезна Трипле Пак, Вокуезна Дуал Пак и лансопразол троструку терапију. 7-9
Режими који садрже вонопразан још нису укључени у тренутни АЦГ Х пилори смернице, које су последњи пут ажуриране 2017. Вонопразан се годинама користи у земљама ван САД, након што се показало да је ефикасан и безбедан. 10 У клиничком испитивању пХалцон-ХП, Вокуезна Трипле Пак и Вокуезна Дуал Пак су показали неинфериорност и супериорност у односу на троструку терапију лансопразолом за лечење Х пилори . 7.8 Режими који садрже вонопразан обећавају због свог ниског профила штетних ефеката, лакоће администрације и високе ефикасности у поређењу са стандардом неге.
Нежељени ефекти и управљање лековима
пре него што Х пилори када се лечење започне, од кључне је важности да се пацијенти прегледају на интеракције лек-лек или лек-болест. Подједнако је важно саветовати пацијенте у вези са значајем придржавања прописаног режима и могућих нежељених ефеката повезаних са лековима. ТАБЕЛА 4 пружа свеобухватан преглед, са детаљима о уобичајеним нежељеним ефектима сваког лека и битним тачкама за саветовање. Једанаест Ове информације могу послужити као вредан извор и за пацијенте и за здравствене раднике у постизању добро информисаног и ефикасног режима лечења. Здравствени радници треба да прате нежељене ефекте током лечења и препоручују пацијенту да узима лекове са храном како би се смањили ефекти на ГИ.
Изазови лечења
Успешно искорењивање Х пилори зависи од придржавања пацијената терапији и савладавања резистенције на антибиотике. 12 Поштовање режима узимања лекова може бити угрожено недостатком едукације пацијената, као и неадекватним управљањем нежељеним ефектима. Међутим, мета-анализа из 2022. сугерише да побољшана едукација пацијената – укључујући телефонске позиве, директне подсетнике путем апликација за размену порука и додатне информације у облику летака и графикона – може довести до повећања стопе искорењивања. 13 Растуће стопе резистенције на антибиотике су аргумент против емпиријске терапије режимима заснованим на кларитромицину, пошто резистенција на антибиотике може довести до неуспеха лечења и поновне инфекције. 14 Додавање бизмута режиму такође може помоћи у превазилажењу отпорности на антибиотике. петнаест Имајући у виду ове изазове, строго се препоручује накнадно тестирање (УБТ, тест фекалног антигена или биопсија) за доказ ерадикације и треба га извршити најмање 4 недеље након завршетка почетне терапије антибиотиком. На ове тестове може утицати пХ желуца, тако да ППИ и бизмут треба да се уздрже најмање 1 до 2 недеље. 5
Ако тестирање ерадикације потврди да је почетно Х пилори третман није успео, топло се препоручује да се пацијент лечи режимом спасавања који се састоји од антибиотика који се разликује од претходно коришћеног. Ако је пацијент примио режим прве линије који садржи кларитромицин, онда треба користити четвороструку терапију бизмутом или терапију спасавања левофлоксацином; пацијент који је примио четвороструку терапију бизмутом као терапију прве линије треба да се лечи режимом спасавања заснованом на кларитромицину или левофлоксацину. 5 Погледајте ТАБЕЛА 3 за више информација.
Током лечења, пацијенти могу да се суоче са изазовима као што су управљање штетним ефектима, време узимања више дневних лекова и доза и избегавање поновне инфекције. Многи од ових изазова могу се ефикасно решити саветовањем пацијената. Едукација пацијената је од виталног значаја за успешно искорењивање и може побољшати разумевање пацијента о важности лечења, што доводи до бољег придржавања лекова. 16,17 Нежељени ефекти су уобичајени код свих Х пилори режими лечења, иако се многима од њих може управљати узимањем антибиотика са храном. Одређени пробиотици могу смањити бактеријско оптерећење у стомаку и могу помоћи у управљању нежељеним ефектима повезаним са антибиотиком, као што је дијареја. 12,13,15 Пакована комбинована терапија, као што је Пилера (бизмут субцитрат/метронидазол/тетрациклин), Превпац (лансопразол/амоксицилин/кларитромицин), Хелидац (бизмут субсалицилат/метронидазол/тетрациклин), Талициа (омепразол/амоксицилин), и Пак, може помоћи у одређивању времена и учесталости администрације. Коначно, подстицање лечења заражених чланова породице и едукација пацијената о честом прању руку, посебно пре припреме хране, може смањити ризик од инфекције или поновне инфекције. петнаест
Закључак
Лечење и искорењивање Х пилори захтева прорачунат, вишедимензионални приступ са нагласком на правилном избору терапије прве линије и придржавању пацијената. Избор третмана треба да се заснива на факторима специфичним за пацијента, као што су претходна изложеност антибиотицима, врста Х пилори и преференција пацијената. АЦГ за 2017 Х пилори смерница за лечење препоручује четвороструку терапију бизмутом, истовремену терапију или троструку терапију кларитромицином за лечење прве линије. Недавно одобрени Вокуезна Трипле Пак и Вокуезна Дуал Пак су обећавајуће опције. Након завршетка терапије треба извршити накнадно тестирање да би се потврдила ерадикација. Код пацијената са неуспешним лечењем, избор терапије спасавања треба да искључи све антибиотике који се користе за почетни третман. Побољшано придржавање режима лечења и повећана вероватноћа успешне ерадикације могу се постићи кроз саветовање пацијената.
РЕФЕРЕНЦЕ
1. Аумпан Н, Махацхаи В, Вилаицхоне Р. Манагемент оф Хелицобацтер пилори инфекција. ЈГХ Опен. 2022;7(1):3-15.
2. Ансари С, Иамаока И. Тренутно разумевање и управљање Хелицобацтер пилори инфекција: ажурирана процена. Ф1000 Рес. 2018;7:721.
3. Салеем Н, Ховден ЦВ. Ажурирање о управљању Хелицобацтер пилори инфекција. Цурр Треат Оптионс Гастроентерол. 2020;18(3):476-487.
4. Рандел А. Х. пилори инфекција: АЦГ ажурира препоруке за лечење. Ам Фам Пхисициан. 2018;97(2):135-137.
5. Цхеи ВД, Леонтиадис ГИ, Ховден ЦВ, Мосс СФ. АЦГ клиничка упутства: лечење Хелицобацтер пилори инфекција. Ам Ј Гастроентерол. 2017;112(2):212-239.
6. Сацхс Г, Сцотт ДР, Вен И. Гастрична инфекција од Хелицобацтер пилори. Цурр Гастроентерол Реп. 2011;13(6):540-546.
7. Сцотт ДР, Сацхс Г, Марцус ЕА. Улога инхибиције киселине у Хелицобацтер пилори искорењивање. Ф1000 Рес. 2016;5:1747.
8. Информације о производима Вокуезна Трипле Пак (вонопразан, амоксицилин и кларитромицин) и Вокуезна Дуал Пак (вонопразан и амоксицилин). Буффало Грове, ИЛ: Пхатхом Пхармацеутицалс, Инц; мај 2022.
9. Цхеи ВД, Меграуд Ф, Лаине Л, ет ал. Вонопразан трострука и двострука терапија за Хелицобацтер пилори инфекција у Сједињеним Државама и Европи: рандомизовано клиничко испитивање. Гастроентерологија. 2022;163(3):608-619.
10. Ианг Ц, Ли С, Хуанг Т, ет ал. Ефикасност и безбедност режима на бази вонопразана за Хелицобацтер пилори ерадикација: мета-анализа рандомизованих клиничких испитивања. Ј Цлин Пхарм Тхер. 2022;47(7):897-904.
11. Лекицомп Онлине. Валтхам, МА: УпТоДате, Инц; 2023. 7ЕЦ1ДД580612БД154Б44057А877644Ц5980493А5.
[ ПубМед ] 12. МцФарланд ЛВ, Хуанг И, Ванг Л, Малфертхеинер П. Систематски преглед и мета-анализа: пробиотици више сојева као помоћна терапија за Хелицобацтер пилори искорењивање и превенција нежељених догађаја. Уједињени европски гастроентерол Ј. 2016;4(4):546-561.
13. Зха Ј, Ли ИИ, Ку ЈИ, ет ал. Ефекти побољшане едукације за пацијенте са Хелицобацтер пилори инфекција: систематски преглед и мета-анализа. Хелицобацтер. 2022;27(2):е12880.
14. Меграуд Ф, Грахам ДИ, Ховден ЦВ, ет ал. Стопе антимикробне резистенције у Хелицобацтер пилори изолати пацијената у клиничким испитивањима широм САД и Европе. Ам Ј Гастроентерол. 2023;118(2):269-275.
15. Елбехири А, Марзоук Е, Алдубаиб М, ет ал. Хелицобацтер пилори инфекција: тренутни статус и будући изгледи дијагностичких, терапијских и контролних изазова. Антибиотици (Базел). 2023;12(2):191.
16. Дрисцолл Љ, Бровн ХЕ, Харрис РБ, Орен Е. Популационо знање, став и пракса у вези са Хелицобацтер пилори пренос и исходи: преглед литературе. Фронт Публиц Хеалтх. 2017;5:144.
17. Стевенс ВЈ, Схнеидман РЈ, Јохнсон РЕ, ет ал. Хелицобацтер пилори ерадикација код пацијената са диспепсом примарне здравствене заштите: рандомизовано контролисано испитивање апотекарске интервенције. Вест Ј Мед. 2002;176(2):92-96.
Садржај садржан у овом чланку је само у информативне сврхе. Садржај није намењен да буде замена за професионални савет. Ослањање на било коју информацију дату у овом чланку је искључиво на сопствени ризик.
